Dvotrbušni mišić (Digastric)

Dvotrbušni mišić (Digastric) je mali parni mišić smešten u prednjem delu vrata. Pripada grupi mišića nazvanoj nathioidni (suprahyoid) mišići. Osim dvotrbušnog mišića, ova grupa takođe sadrži mišiće milohioidn (mylohoyd), geniohioid (geniohyoid) i stilohioid (stylodyoid). Kao što naziv nathioidni implicira, ovi mišići se nalaze iznad hioidne kosti i zajedno sa susednim tkivom formiraju dno usta.

Još jedna naznaka o dvotrbušnom mišiću, tj. digastric mišiću nalazi se u samom njegovom imenu. Potiče od grčke reči „dis“, što znači dvostruki i latinske reči „gaster“, što znači trbušni deo. To savršeno opisuje sastav ovog mišića koji ima dva trbušna dela.

Dvotrbušni mišić se embrionalno razvija iz 1. i 2. faringealnog luka, te je stoga snabdeven različitim nervima i arterijama. Digastric mišić koordiniše sa drugim mišićima u izvođenju vitalnih akcija. Neuromišićne povrede mogu oštetiti funkciju mišića, što može postati vidljivo tokom fizičkog pregleda.

Dvotrbušni mišić je ključna hirurška tačka tokom disekcije vrata i vredan je sastavni deo procedura rekonstrukcije vrata. Anatomske varijante digastric mišića mogu biti zbunjujuće u rendgenskim snimcima. Pažljivo razmatranje ovih varijacija je ključno u kliničkoj proceni i hirurškom planiranju.

Dvotrbušni mišić anatomija

Dvotrbušni mišić (Digastricus) ima dva trbuha, odnosno prednji i zadnji trbuh. To je mali, važan mišić na vratu. Ima mnogo varijacija, ali te varijacije ne izazivaju nužno kliničke simptome. Pripada grupi nathioidnih mišića koja uključuje milohioidne, geniohioidne i stilohioidne mišiće.

Kako zadnji trbuh dvotrbušnog mišića silazi prema hioidnoj kosti, putuje blizu stilohioidnog mišića. Kasnije prolazi kroz isti mišić. Takođe je blisko povezan sa zadnjim trbuhom i neurovaskularni snop vrata, koji se sastoji od unutrašnje jugularne vene, spoljne i unutrašnje karotidne arterije i vagus, glosofaringealnog i hipoglosalnog nerva. Ove strukture prolaze duboko ispod zadnjeg trbuha digastric mišića.

Lateralni aspekt zadnjeg dela dvotrbušnog mišića se graniči sa mišićima Sternokleidomastoid, longus colli i Zavojnim mišićem glave (Splenius capitis). Medijalni aspekt je povezan sa lateralnim rektusnim mišićem glave. Prednji deo je bočno pokriven slojevima kože i mišićem platysma. Medijalno, prednji deo leži na milohioidnom mišiću.

Dvotrbušni mišić deli prednji trougao vrata na tri manje podele: karotidni, submentalni i submandibularni trougao.

Karakteristična osobina mišića je da njegovi trbušni delovi imaju različito embrionalno poreklo i stoga različitu inervaciju. Prednji trbuh inerviše nerv za miolohioidni mišić, dok zadnji trbuh inervišu grane facijalnog nerva.

Poreklo i umetanje

Dvotrbušni mišić se sastoji od dva dela: prednjeg i zadnjeg trbuha, koji su spojeni središnjom tetivom. Svaki od trbuha digastric mišića ima jedinstveno mesto porekla.

Zadnji trbuh dvotrbušnog mišića potiče sa medijalne površine mastoidnog nastavka slepoočne (temporalne) kosti. Odavde se kreće anteroinferiorno prema hioidnoj kosti, prolazeći kroz stilohioidni mišić pre nego što se pričvrsti na središnju tetivu digastric mišića.

Prednji trbuh dvotrbušnog mišića potiče iz ovalnog udubljenja digastric fossa donje ivice mandibule, blizu sredine mandibularne simfize (symphysis menti). Ovaj deo mišića se prostire posterinferiorno od mandibule, spajajući se sa središnjom tetivom.

Iznad hioidne kosti, ova dva trbuha mišića digastric se spajaju kao središnja tetiva. Središnja tetiva dvotrbušnog mišića je obavijena vlaknastim tkivom oblika slova „U“, koje je formirano zadebljanjem površinskog sloja duboke fascije vrata. Ova petlja je pričvršćena na superiornu stranu tela hioidne kosti. Ona deluje kao poluga, omogućavajući središnjoj tetivi da klizi napred i nazad. Međutim, neke osobe mogu imati središnju tetivu koja se pričvršćuje medijalno ili lateralno na hioidnu kost.

Položaj

Prednji trbušni deo digastric mišića razdvaja submentalni od submandibularnog trougla vrata. Prednji i zadnji trbušni delovi dvotrbušnog mišića i inferiorna madibularna ivica ograničavaju submandibularni trougao. Ovaj region sadrži submandibularnu žlezdu, prednju fascijalnu venu, submentalnu arteriju, miolohoidni nerv i krvne sudove, kao i spoljašnju karotidnu arteriju.

Submentalni trougao je bočno oivičen prednjim stomakom i sadrži limfne čvorove koji dreniraju dno usta i deo jezika. Zadnji stomak dvotrbušnog mišića takođe služi kao granica za karotidni trougao. To je oblast gde se arterija lica grana od spoljašnje karotide.

Digastrični mišići koordiniraju sa drugim mišićima glave i vrata tokom gutanja, žvakanja i govora. Prednji stomak digastričnog dela je 1 od 3 nathioidna mišića koji stabilizuju hioid tokom gutanja. Ova radnja koja štiti disajne puteve tokom jela. Dvotrbušni mišić podiže bazu jezika i hioidnu kost i spuštaju mandibulu za otvaranje usta, žvakanje i govor. Kontrakcija zadnjeg trbušnog dela dvotrbušnog mišića pomaže u izduženju vrata. Infrahioidni mišići su antagonistički prema digastric mišićima.

Karotidni trougao: Zadnji trbuh dvotrbušnog mišića formira gornju granicu karotidnog trougla. Ovaj parni trougao sadrži neke veoma važne strukture, kao što su zajednička karotidna arterija, unutrašnja karotidna arterija i spoljna karotidna arterija.

Submentalni trougao: Neparan trougao, bočno ograničen prednjim trbuhom digastric mišića sa svake strane, i inferiorno telom hioidne kosti. Ovaj trougao sadrži submentalne limfne čvorove, submentalne vene i jugularne vene.

Submandibularni trougao (Podvilični trougao): Ovaj parni trougao poznat je i kao digastric trougao jer njegove granice čine prednji i zadnji trbuh dvotrbušnog mišića, zajedno sa inferiornom ivicom mandibule. Sadrži strukture poput submandibularne žlezde i submandibularnih limfnih čvorova.

Inervacija

Prednji trbuh potiče iz prvog faringealnog luka i stoga je inervisan nervom za miolohoidni mišić. Ovaj nerv je grana donjeg alveolarnog nerva, koji potiče iz mandibularne grane trigeminalnog nerva. Mandibularna grana trieminalnog nerva se grana pre nego što donji alveolarni nerv prodre u mandibularni foramen. Donji alveolarni nerv zatim prolazi kroz milohioidni kanal pre nego što izlazi na motorne grane i na milohioidni mišić i na prednji stomak dvotrbušnog mišića.

Zadnji trbuh dvotrbušnog mišića potiče iz mezoderma drugog faringealnog luka i stoga je inervisan granom facijalnog nerva (kranijalni nerv 7).

Snabdevanje krvlju

Prednji deo dvotrbušnog mišića snabdeva submentalna arterija, grana facijalne arterije. Submentalna arterija prolazi između podmandibularne žlezde i milohioihnog mišića.

Zadnji deo dvotrbušnog mišića snabdevaju mišićne grane zadnje arterije uha i okcipitalne grane spoljašnje karotidne arterije.

Dvotrbušni mišić funkcije

Digastric mišić ima dve glavne funkcije:

• Spuštanje mandibule kada je hioidna kost fiksirana
• Podizanje hioidne kosti i grkljana kada je mandibula fiksirana

Spuštanjem mandibule, dvotrbušni mišić pomaže otvaranje usta, što je potrebno kada se deluje protiv otpora. Na taj način mišić, zajedno sa ostalim nathioidnim mišićima, pomaže u radnji žvakanja, gutanja i govora. Zbog toga se ponekad nathioidni mišići nazivaju dodatnim mišićima za žvakanje.

Suprotno tome, kada je mandibula fiksirana, mišić digastric podiže hioidnu kost i sa njom grkljan. Pokretanje hioidnog mišića i larinksa (grkljana) prema gore dovodi do spuštanja ili zatvaranja epiglotisa, blokirajući ulaz u dušnik (traheju) i tako sprečavajući inhalaciju hrane ili tečnosti tokom gutanja.

Fiziološke varijacije

Prednji deo mišića ima više anatomskih varijacija u poređenju sa zadnjim delom. Varijacije u prednjem delu dvotrbušnog mišića javljaju se kod do 65,8% populacije. Od tih prijavljenih, unilateralne varijante su češće nego bilateralne.

Mnoge od ovih varijanti su dodatni mišićni trusi sa različitim početnim i završnim tačkama.

Takođe postoje izveštaji o varijacijama u nervnom snabdevanju. Na primer, facijalni milohioidni nervi mogu inervisati prednji deo. Ove varijante nemaju potvrđene kliničke posledice.

Intermedijalni tetivni deo ne mora uvek prolaziti pored stilohioidnog mišića, već može naginjati prema gore ili bočno od njega. Agenesija prednjeg dela dvotrbušnog mišića je anomalija koja se javlja kod malog broja pacijenata.

Embriologija Dvotrbušnog mišića

Embriološki period se dešava tokom prvih 8 nedelja posle začeća. Tokom prvih perioda, neuralni greben ćelija migriraju kaudalno da bi formirale pet faringlealnih lukova. Prvi i drugi faringealni luk daju nastanak prednjim i zadnjim delovima digastric mišića i njihovim odgovarajućim nervima.

Prednji deo dvotrbušnog mišića i miolohioidni nerv nastaju iz prvog faringealnog luka, takođe poznatog kao mandibularni luk.

Zadnji deo dvotrbušnog mišića i facijalni nerv potiču iz drugog faringealnog luka, poznatog kao hioidni luk.

Ostale mišićne strukture koje nastaju iz prvog faringealnog luka uključuju miolohioidni, mišić zatezač mekog nepca (tensor veli palatini), mišić zatezač bubne opne (tensor tympani), mišići za žvakanje (mastication muscles temporalis), maseterični mišić (masseter), Srednji i spoljašnji krilasti mišić (pterygoids).

Pored zadnjeg dela dvotrbušnog mišića, drugi faringealni luk daje nastanak i mišić uzengije (stapedius), obrazni mišić (buccinator), spoljašnje uvo (auricular muscles), mišić svoda lobanje (occipitofrontalis), mišići lica, platizma (platysma) i stilohioidni mišić.

Istraživači pretpostavljaju da širok spektar anatomskih varijanti prednjeg dela digastričnog mišića uglavnom potiče od kompleksne morfogeneze prvog faringealnog luka.

Hirurška razmatranja

Dvotrbušni mišić služi kao značajan hirurški orjentir u disekcijama vrata. Zadnja glava može pomoći u identifikaciji spinalnog i podjezičnog (hipoglosalnog) živca, unutrašnjih vena hugularisa i karotidnih arterija. Ovaj deo mišića takođe može pomoći u identifikaciji ansa cervicalisa u rekonstruktivnim slučajevima.

Prednji deo dvotrbušnog mišića često se uključuje u submentalne režnjeve tokom rekonstrukcije lica. Zato što se submentalni krvni sudovi često protežu duboko ispod mišića. Deo središnje tetive može biti pričvršćen za jezik kako bi se izbegao stridor i potreba za traheotomijom kod pacijenata koji prolaze kroz resekciju prednjeg mandibularnog luka.

Digastric mišić se može koristiti kao režanj kako bi se povratio simetričan osmeh onima koji imaju povredu marginalne grane facijalnog živca. Dvotrbušni mišić može biti prišiven za mandibulu u primarnoj resekciji jezika sa disekcijom vrata kako bi se postigla laringealna suspenzija.

Klinički značaj Dvotrbušnog mišića

Klinička razmatranja vezana za dvotrbušni mišić mogu obuhvatati mnogo stavki.

Varijacije digastric mišića mogu biti zbunjujuće sa vratnim masama. Poznavanje anatomskih varijacija je stoga ključno tokom kliničke evaluacije i hirurškog planiranja.

Dvotrbušni mišić može biti povezan sa post-radijacionom disfagijom (poremećaj gutanja) ili disfunkcijom gutanja. Promene nakon radioterapije koje dovode do atrofije ili fibroze dvotrbušnog mišića mogu biti posledice kod pacijenata koji su podvrgnuti postoperativnoj radioterapiji zbog oralnog kancera. Vežbe koje ciljaju nathioidne mišiće, uključujući prednji deo digastric mišić, smatraju se korisnim za pacijente sa disfagijom.

Neuralgija stilohioidnog procesa može biti posledica kalcifikacije dvotrbušnog mišića u kombinaciji sa kalcifikacijom stilohioidnog ligamenta ili promenama u dužini. Ovo bolno stanje poznato je kao sindrom dugog stilohioidnog procesa ili sindrom orla. Kalcifikacija mišića može se manifestovati kao poremećaji u grlu, bol u uhu i larinksu. Pacijent može osećati bol tokom pokreta jezika ili glave. Hirurška intervencija je obično neophodna.

Digastric mišić može biti uzrok bola kod bruksizma ili navike škripanja zubima. Miofunkcionalna fizioterapija ili logopedska terapija mogu smanjiti električnu aktivnost mišića i smanjiti bol tokom pokreta vilice.

Zadnji deo dvotrbušnog mišića pokenak je mesto Citelli apscesa, retke komplikacije upale srednjeg uha. Potreban je hirurški zahvat.

Okidačke tačke bola dvotrbušnog mišića mogu izazvati prenesenu bol do zuba. Terapija je miofunkcionalnog tipa.

Razumevanje anatomije, funkcije i potencijalne uloge digastric mišića u različitim stanjima ključno je za zdravstvene radnije u različitim specijalnostima.

Pojava hemangioma (benigni vaskularni tumor) dvotrbušnog mišića je zabeležena u literaturi. Ovo stanje može biti klinički neznačajno ili se manifestovati kao kasa na vratu, bol, disfagija ili disfonija. Asimptomatski slučajevi možda ne zahtevaju tretman, ali je hirurška intervencija neophodna ako tumor ugrožava funkciju.