Adenomioza se odnosi na estrogenom zavisnu benignu ginekološku bolest u kojoj endometrijalne žlezde i stroma (tkivo) vrše invaziju na miometrijum, rezultirajući lokalizovanom ili difuznom adenomiozom.
Adenomioza se često kombinuje sa drugim bolestima i stanjima, kao što je miom (fibrom) materice, endometrijalni polipi i endometrioza.
Incidenca (učestalost) adenomioze varira od 1 do 70% zbog varijacija u dijagnostičkim kriterijumima. Glavne kliničke manifestacije i simptomi su progresivna dismenoreja, hronični bol u karlici, menoragija i neplodnost.
Sa poboljšanjem tehnika slikanja magnetnom rezonancom (MRI), transvaginalnim ultrazvučnim pregledima i drugim tehnikama pregleda, raste i stopa otkrivanja adenomioze.
Iako je prošlo gotovo 100 godina od kada je ime bolesti prvi put spomenuto, prava patogeneza (uzrok) adenomioze je i dalje misterija.
Veruje se da je adenomioza zavisna od estrogena ili osetljiva na hormone. Obično nestaje nakon menopauze, koja se dešava 12 meseci nakon poslednje menstruacije osobe. Menopauza je takođe period kada nivoi estrogena opadaju
Šta je Adenomioza?
Adenomioza je bolest kod koje endometrijalno tkivo koje oblaže matericu raste u mišićnu struktruru same materice. Tkivo koje oblaže matericu (endometrijum) je posebna vrsta žlezdanog tkiva koje reaguje na hormone.
Ukoliko ne dođe do nastanka trudnoće, endometrijalno tkivo izumre tokom menstrualnog perioda. Ali u slučaju adenomioze, neko od ovog tkiva raste u miometrijum, koji je mišićni unutrašnji zid materice.
Tkivo i dalje deluje kao da oblaže matericu, pa se zgusne i krvari tokom mesečnog menstrualnog ciklusa žene. Kao rezultat toga, vaša materica može da udvostruči ili utrostruči svoju veličinu, a možete imati i bolnije, obilnije menstruacije.
Ovo stanje čini zidove materice debljim i izobličava vaskularnost (krvne sudove), što može dovesti do obilnih, produženih i bolnih menstruacija. Adenomioza je takođe povezana sa bolom tokom seksualnog odnosa, kao i sa neplodnošću.
Adenomioza nije isto što i endometrioza, koja se javlja kada endometrijalno tkivo raste van materice. Osobe sa adenomiozom takođe mogu imati ili razviti endometriozu.
Iako adenomioza ne ugrožava vaš život, može biti ometajuća i uznemirujuća.
Učestalost
Mnoge žene nisu svesne da imaju adenomiozu jer ovo stanje ne uzrokuje uvek simprome. Tačna učestalost i broj obolelih od adenomioze u Srbiji i na Balkanu nije poznata. Međutim neka istraživanja sugerišu da je adenomioza češća kod osoba koje su imale neki zahvat na materici.
Takođe postoji i određeni faktor rizika za osobe starije od 40 godina. Dok, približno 2-5% adolescentkinja sa izuzetno bolnim ciklusima ima adenomiozu.
Da li je Adenomioza izlečiva?
Jedini siguran lek za ovaj problem je uklanjanje materice, tj. histerektomija. To može biti razuman izbor ako su simptomi teški, ne želite da zatrudnite i ako druge terapije nisu delotvorne. Međutim, simptomi često nestaju sami tokom menopauze, kada menstruacija prestaje. Vaša materica može ostati uvećana čak i posle menopauze.
Adenomioza Simptomi
Adenomioza najčešće prolazi neotkriveno jer su simptomi retki i često izostaju. Jedna trećina žena sa adenomiozom nema znake ili simptome. A najčešći simptome adenomioze su:
- Dismenoreja (bolni menstrualni grčevi)
- Menoragija (obilno menstrualno krvarenje)
- Neredovna menstruacija
- Bol u karlici sa ili bez jakih grčeva
- Dispareunija (bolni seksualni odnosi)
- Neplodnost
- Uvećana materica
- Nadutost ili osećaj punoće u stomaku (trbušna adenomioza)
Fibromi materice i endiometrioza mogu doprinetu ukupnim kliničkim simptomima osobe. Adenomioza može biti uzrok bolova u karlici kod pacijentkinje sa fibromima ili obilnog menstrualnog krvarenja kod pacijentkinja sa endometriozom.
Učestalost pojave bola kod adenomioze varira od 50% do 90%. U jednoj studiji opisan je linearni odnos između broja sonografskih karakteristika adenomioze i dismenoreje. Jačina bola je takođe viša kod žena koje imaju dijagnostikovanu adenomiozu.
Takođe se češte pojavljuje obilna menstrualna krvarenja, sa značajnim povećanjem (22%) količine izgubljene krvi.
Čak 24% osoba sa adenomiozom imaju druge znake popust, istorije neplodnosti, gubitka trudnoće ili ponovljenog neuspeha implantacije nakon asistiranih reproduktivnih metoda.
Adenomioza je povezana sa nepovoljnim ishodima trudnoće, uključujući veći rizik od:
- prevremenog porođaja
- preeklampsije
- trudničke hipertenzije
- carskog reza
- fetalne malpozicije
- mali za gestacijsko doba
- intrauterine restrikcije rasta
- postpartalnog krvarenja
Povećanje veličine materice može izazvati simptome:
- pritiska kompresijom susednih organa;
- poput kompresije bešike koja može izazvati simptome uretre;
- kompresija creva može izazvati simptome nervoznog creva ili zatvora.
Menoragija može dovesti do anemije. Dugotrajni simptomi bola i neplodnost mogu izazvati fizičke poremećaje koje izazivaju mentalno i psihološko stanje.
Dismenoreja kod Adenomioze
Dismenoreja je tipičan simptom adenomioze.[1] Oko 2/3 žena može imati sekundarnu progresivnu dismenoreju. Vremenom, stepen bola u donjem stomaku postepeno se povećava kao menstrualni grčevi, trajanje bola se postepeno produžava. Čak se može javiti i neizdrživ bol.
Kasnije, žena može takođe osećati bol u donjem delu stomaka tokom perioda van menstruacije, odnosno hroničan bol u karlici. Ako je povezan sa endometriozom karlice, pacijentkinja će tokom perioda van menstruacije doživeti više bola.
Pored simptoma dismenoreje, 7–10% žena sa adenomiozom takođe može doživeti kliničke simptome, poput bola pri seksualnom odnosu (dispareunija) i upornog bol u karlici.
Nepravilna menstrualna krvarenja
Nepravilno krvarenje iz materice je čest simptom adenomioze.1 Oko 40–50% adenomioza može se manifestovati kao povećan protok menstruacije, produžena menstruacija i vaginalno krvarenje pre i posle menstruacije.
Najčešća menstrualna nepravilnost je obilna menstruacija, što može dovesti do anemije kod težih pacijentkinja. To je povezano sa povećanjem zapremine materice, povećanjem endometrijalne površine šupljine materice i uticajem adenomioznih lezija na kontrakciju mišićnih vlakana materice.
Uvećanje materice
Povećanje veličine materice je inherentni znak adenomioze.1 Materica može biti fokalno ili jednolično povećana. Ginekološkim pregledom često se može osetiti jednoličnost uvećane materice, koja je sferična, ili postoji ograničeni nodularni ispupčenje, koje je tvrdo i osetljivo, a bolnost tokom menstruacije je očigledna.
Neplodnost ili smanjena plodnost
Smanjena plodnost takođe je klinički znak prisustva adenomioze.[2] U literaturi se navodi da više od 20% žena sa adenomiozom ima neplodnost.
Mehanizam može biti povezan sa:
- abnormalnom koncentracijom slobodnih radikala u šupljini materice;
- povećanom upalom ćelija i vaskularnim faktorima;
- abnormalnim kontrakcijama materice;
- abnormalnom regulacijom gena;
- abnormalnom implantacijom embriona;
- abnormalnošću intrauterinog tkiva i promenama tolerancije;
- imunološkim abnormalnostima i promenama u adhezionim molekulima.
Osim adenomioze sa neplodnošću, verovatnoća pobačaja, prevremenog porođaja i mrtvorođenja nakon gestacije značajno je veća kod žena sa adenomiozom nego kod žena bez adenomioze. Pored toga, nepovoljni ishodi trudnoće kod pacijentkinja sa adenomiozom, uključujući prevremeno pucanje membrane, preeklampsiju, abnormalan položaj fetusa, odvajanje posteljice i placenta previju, takođe su značajno veći nego kod pacijenata bez adenomioze. U poslednjih nekoliko godina, incidencija adenomioze sa neplodnošću pokazuje tendenciju porasta, a niska plodnost je sve više u fokusu pažnje.
Adenomioza Uzroci i Faktori rizika
Lekari ne znaju tačno šta izaziva ovaj poremećaj, ali imaju neke određene teorije. Veruje se da adenomiozu izazivaju:
- Invazivne ćelije: Ćelije iz vašeg unutrašnjeg sloja materice mogu izvršiti invaziju mišićnog zida. Ako imate hirurški zahvat na materici, poput carskog reza, to bi moglo pružiti prostor za širenje ćelija.
- Razvojno poreklo: Neke ćelije mogu da rastu na pogrešnom mestu tokom fetalnog razvoja, što znači da se sa odlaskom na svet već nalazite sa promenjenim tkivom koje je već u mišićnom zidu.
- Inflamacija nakon porođaja: Unutrašnji sloj materice može biti upaljen nakon porođaja, što može izazvati razgradnju barijere između unutrašnjeg sloja i mišićnog zida.
- Matične ćelije. Neke istraživače uvereni su da matične ćelije koštane srži, koje su sposobne da se razviju u druge tipove ćelija, mogu igrati ulogu u razvoju abnormalnog tkiva.
- Porođaj: Mnoge žene sa adenomiozom su rodile više od jednog deteta. Endometrijalno tkivo može invadirati miometrijum kada se embrion usađuje u zid materice. Međutim, potrebna su dalja istraživanja kako bi se ovo potvrdilo.
- Prethodne operacije: Studije sugerišu da prethodne operacije na materici, poput carskog reza ili dilatacije i kiretaže, mogu povećati verovatnoću za adenomiozu. Istraživanja su u toku u vezi sa ovim faktorom rizika.
Predstavićemo svaku teoriju posebno i pokušati da objasnimo mišljenje naučnika o uzrocima adenomioze. Nastavite čitati kako biste saznali o teorijama uzroka adenomioze.
Rast invazivnog tkiva endometrijuma
Teorija invazije endometrijuma u miometrijum se takođe naziva teorija invaginacije bazalnog sloja endometrijuma. Zbog nedostatka submukoze, slojevi endometrijuma i miometrijuma su u direktnom kontaktu, a barijera je relativno slaba. Mesto gde se endometrijum spaja sa miometrijumom naziva se endometrijumsko-miometrijumska granica (EMI), a neki naučnici je nazivaju i interfejs.[3] Studije su pokazale da se debljina EMI povećava kod pacijentkinja sa adenomiozom. Trenutno većina naučnika veruje da debljina EMI mora da pređe 12mm da bi se dijagnostikovala adenomioza.
Oštećenja bazalnog sloja endometrijuma
Studije su pokazale da žene sa istorijom operacija na materici ili šupljini materice, poput carskog reza, višeplodnih trudnoća, više pobačaja, histeroskopske miomektomije, dijagnostičke kiretaže, postavljanja intrauterinih kontraceptivnih sredstava itd, imaju gotovo 1,5 puta veću incidencu adenomioze u poređenju sa onima koje nisu imale takve operacije. Zbog toga su ovi hirurški postupci visokorizični faktori za nastanak adenomioze.
Hirurška intervencija na materici i šupljini materice može izazvati oštećenje endometrijuma i EMI. Mehanizam povrede i popravke tkiva se aktivira, funkcionalni sloj endometrijuma se uvlači unutra kroz EMI; postepeno se širi u miometrijum i dovodi do formiranja adenomioze.
U trudnoći se veruje da proliferacija miocita materice, širenje zida materice i involucija postpartalne materice mogu oštetiti zonu endometrijum-miometrijum, što dovodi do invazije endometrijuma u miometrijum.
S druge strane, akušerske komplikacije poput implantacije placente, adhezija placente, nekoordiniranih kontrakcija materice, produženog porođaja, carskog reza, kao i ginekološke operacije na materici, poput laparoskopske miomektomije, histeroskopske miomektomije i ablacije endometrijuma, mogu direktno oštetiti EMI.
Bilo koja hirurška intervencija na šupljini materice, poput dilatacije i kiretaže, polipektomije i hirurškog pobačaja, može direktno izazvati praznine ili kanale između endometrijuma i miometrijuma, što rezultira invazijom endometrijuma direktno u miometrijum.
Osim toga, adenomioza često prati malformacije reproduktivnog trakta, poput malformacija materice i vaginalnog septuma. Ova dva stanja dovode do blokade menstrualnog protoka i povećanja intrauterinog pritiska, što može uzrokovati invaziju endometrijuma u mišićni sloj. Na kraju, kongenitalne razvojne abnormalnosti materice takođe mogu imati labave veze ili praznine između endometrijuma i miometrijuma, što može uzrokovati invaziju endometrijuma u miometrijum i direktno izazvati adenomiozu.
Teorija endometrijalnih matičnih ćelija
Otkriveno je da ima veoma malo epitelnih i mezodermalnih matičnih ćelija u endometrijumu odraslih žena. U normalnim okolnostima, endometrijske matične ćelije su u stanju mirovanja. Endometrijske matične ćelije se nalaze u bazalnom sloju endometrijuma. Nakon abnormalnog lučenja, mogu ući u karlicu kroz jajovode i formirati endometriozu.[4] Ako endometrijske matične ćelije migriraju abnormalno i invazivno prodru u miometrijum, onda formiraju adenomiozu.
Identifikovane su aktivne populacije epitelnih i mezodermalnih matičnih ćelija iz bazalnog sloja endometrijuma i strome iz uzoraka histerektomije. Ove matične ćelije se nalaze među bazalnim ćelijama endometrijuma i odgovorne su za periodično popravljanje endometrijuma posle menstruacije. U normalnom endometrijumu, prisustvo bazalnih ćelija endometrijuma je ključni faktor za regeneraciju i obnavljanje. Međutim, one takođe mogu neograničeno rasti i čak se mogu proširiti izvan endometrijuma.
Neki naučnici su otkrili da su pod stimulacijom oštećenja tkiva, endometrijske matične ćelije aktivirane, i da se desila proliferacija, regeneracija i diferencijacija, što može da promoviše invaziju kao ektopični endometrijum. Ovaj fenomen može takođe biti objašnjen „hipotezom o matičnom ćeliskom gnezdu“. To jest, matične ćelije se nalaze u gnezdu, i pod normalnim okolnostima, gnezdo može sprečiti matične ćelije da se proliferišu, diferenciraju i apoptotično, ostavljajući ih u stanju mirovanja. Kada je gnezdo uništeno, matične ćelije će se proliferirati, regenerirati i diferencirati u različitim stepenima. Aktivacija matičnih ćelija ne samo da promoviše popravak tkiva, već prekomerna aktivacija može čak dovesti do pojave proliferativnih bolesti, poput tumora. Stoga, abnormalna aktivacija endometrijskih matičnih ćelija može biti jedan od patogenetskih mehanizama adenomioze.
Abnormalna nervna vlakna materice
U normalnim okolnostima, nervi materice se sastoje od simpatičkih i parasimpatičkih nerva od S2 do S4. Ova nervna vlakna prolaze kroz uterosakralni ligament do paracervikalnog tkiva pre ulaska u matericu i formiraju Frankenhauserov pleksus na posterolateralnom delu grlića materice. Drugi deo inervacije se uvodi kroz druge ligamente materice i nervna vlakna peritubalnih.
Većina nervnih vlakana materice je raspoređena na granici između endometrijuma i miometrijuma, tj. raspodela nerva u unutrašnjih 1/3 materice je veća od raspodele nerva u spoljašnjih 2/3, i nervi mogu doseći endometrijalni žlezdani epitel i spiralne arteriole.
Zbog cikličnog smanjenja funkcionalnog sloja endometrijuma, nervna vlakna na ovom sloju bi imala periodičnu denervaciju i regeneraciju nerva.
Kada različiti faktori, poput trudnoće, pobačaja, porođaja, hirurških zahvata i infekcija, izazovu oštećenje nervnih vlakana materice, oštećeni nervi mogu oslobađati različite neurotransmitere i neuralne medijatore, privlačiti makrofage i oslobađati prostaglandine u povređenoj oblasti, što dovodi do nakupljanja inflamatornih faktora i faktora rasta.
Pacijentkinje sa adenomiozom koje pokazuju kliničke simptome bola imaju veliki broj abnormalnih hiperplazija nervnih vlakana na granici između endometrijuma i miometrijuma. Ova abnormalna nervna vlakna su direktno povezana sa bolom žena i time uključena u mehanizam bola. Ova oštećenja i regenerativne aktivnosti nerva u zoni endometrijum-miometrijum mogu biti odgovorna za abnormalnu kontrakciju mišićnog sloja i povećanje peristaltike u toj zoni kod adenomioze, što dovodi do drugih simptoma adenomioze.
Teorija povećane angiogeneze
Adenomioza je često povezana sa proliferacijom endometrijuma, gde rast endometrijalnih ćelija zahteva krvne sudove za obezbeđivanje ishrane i eliminaciju metaboličkog otpada. Kada se radi histeroskopija kod pacijenatkinja sa adenomiozom, oko 50% ima abnormalnu vaskularizaciju u endometrijumu.
Vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF) je važan i promoviše angiogenezu, a nivo njegove ekspresije u tkivima može odražavati angiogenezu tkiva. Dokazano je da je kod žena sa adenomiozom broj i aktivnost VEGF u intima i serumu značajno veći nego kod normalnih osoba, a nivo VEGF u serumu nakon hirurškog tretmana bio je smanjen u poređenju sa pre tretmana. U poređenju sa kontrolnom grupom, mikrovaskularna gustina (MVD) u ektopičnom endometrijumu pacijenatkinja sa adenomiozom bila je značajno povećana. Stoga se može pretpostaviti da formiranje novih krvnih sudova utiče na pojavu adenomioze, i to može biti uzrok menoragije.
Otkriveno je da su se trombociti nakupljali kod osoba sa adenomiozom i aktivirali signalni put TGF-β1/Smad3, indukujući EMT, transdiferencijaciju fibroblasta u miofibroblaste, proliferaciju glatkih mišićnih ćelija i fibrozu, a zatim su učestvovali u razvoju adenomioze.
Anti-trombocitna terapija je potencijalno lečenje za adenomiozu, jer je angiogeneza neophodan uslov za endometrijum da invadira miometrijum i nastavi da raste. Formiranje krvnih sudova ne samo da obezbeđuje hranljive materije potrebne za rast ektopičnog endometrijuma već može biti i važan način transfera endometrijalnih ćelija iz normalnog intima u miometrijum.
U pogledu molekularne biologije, VEGF adenomioze sa njegovom angiogenom aktivnošću na EMU je značajno pojačan ali se ne menja sa fazom proliferacije i sekrecije. VEGF ne samo što ubrzava invaziju endometrijalnih žlezda materice već i promoviše proliferaciju ektopičnih endotelijalnih ćelija. Svi gore navedeni nalazi podržavaju teoriju povećane angiogeneze kao patogeneze adenomioze.
Teorija povišenog estrogena i prolaktina
Pacijentkinje sa endometriozom imaju abnormalnu funkciju hipotalamičko-hipofizno-ovarijalne osovine i često imaju disfunkciju korpus luteuma. I adenomioza i endometrioza su bolesti zavisne od estrogena. Anti-estrogenski lekovi se koriste za lečenje endometrioze kao i adenomioze. Očigledno, androgen je osnovni uzrok adenomioze.
Aromataza, takođe poznata kao estrogen sintetaza ili estrogen sintetaza, je enzim odgovoran za ključni korak u biosintezi estrogena. Pacijentkinje sa adenomiozom imaju visoku ekspresiju aromataze u endometrijumu, ali u endometrijumu žena bez adenomioze, teško je detektovati njegovu ekspresiju.
Pored aromataze, aktivnost 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 2 koja razgrađuje estrogen se smanjuje, što na kraju dovodi do visokog estrogenog okruženja u adenomiozi. Nakon što se estrogen kombinuje sa kortikotropin-oslobađajućim hormonom i urocortinom u adenomiozi, ovi hormoni stimulišu ciklooksigenazu i njen izoenzim COX-2, što dovodi do povećanja PGE2.
Sami COX-2 i PGE2 su moćni induktori aktivnosti aromataze i ostvaruju pozitivnu povratnu spregu kako bi pogoršali dismenoreju. Smatra se da estrogen može indirektno promovisati kontrakciju materice i koordinirati se sa oksitocinom kako bi regulisao kontraktilnost materice. Zbog toga lokalno povećani estrogen u adenomiozi može regulisati kontraktilnost materice, što dovodi do abnormalnih kontrakcija i povećane peristaltike subendometrijalnog miometrijuma. Zato je upotreba inhibitora aromataze za lečenje adenomioze može smanjiti zapreminu adenomioze i dismenoreju. Ima isti efekat kao gestrinon. Ovaj nalaz podržava povećanje nivoa estrogena kod pacijentkinja sa adenomiozom. Posebno lokalno visoko estrogeno okruženje je glavni uzrok adenomioze.
Pored estrogena, hiperprolaktinemija takođe može direktno izazvati adenomiozu. Prolaktin može promovisati vezivanje estrogena za njegove receptore i povećati efikasnu biološku aktivnost estrogena.
Imunološki faktori
Nedavna istraživanja su otkrila da početak adenomioze može biti povezan sa abnormalnostima u humoralnom imunitetu, ćelijskom imunitetu i citokinima.
Što se tiče humoralnog imuniteta, pacijentkinje sa adenomiozom mogu imati abnormalnosti u imunoglobulinu i komplementu. Abnormalni ćelijski imunitet adenomioze uključuje smanjenje ćelija ubice, povećanje makrofaga, i neuravnoteženost pomoćnih T-ćelija 1/ pomoćnih T-ćelija 2 (Th1/Th2).
Smanjenje sposobnosti ubijanja ćelija ubica je korisno za implantaciju endometrijskih ćelija u miometrijum. Nakon aktivacije, makrofagi mogu lučiti različite inflamatorne faktore, poput interleukina (IL) -1β i TNF-α, i povećati oksidativnu reakciju, što rezultira povećanom potrošnjom kiseonika, a time i oksidativnim stresom, koji zatim ima toksičan efekat na embrion, utiče na implantaciju embriona, i smanjuje stopu trudnoće.
Nakon tretmana Gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), broj infltrirajućih makrofaga u endometrijumu i miometrijumu pacijentkinja sa adenomiozom značajno je smanjen, praćen značajnim smanjenjem monocit hemotaksnog proteina (MCP-1), čime se povećava klinička stopa trudnoće kod pacijentkinja sa adenomiozom, što može objasniti imunološki mehanizam adenomioze kod neplodnosti.
Genetski faktori
Genetski faktori mogu biti uključeni u pojavu adenomioze, ali ovaj proces zahteva zajedničko delovanje spoljnih faktora. Trenutno nije pronađen pojedinačni gen koji direktno dovodi do formiranja adenomioze.
Studije su pokazale da promene u određenim genima mogu biti uključene u pojavu i razvoj adenomioze, što se uglavnom postiže regulacijom apoptoze, regulacijom proliferacije, i mutacijom i deaktivacijom gena za suzbijanje tumora.[5]
U lezijama adenomioze, gen za regulaciju apoptoze Bcl-2 pokazuje kontinuirano visoku ekspresiju bez periodičnih promena i lokalno ektopično endometrijalno tkivo i uticaj unutrašnjeg okruženja mogu da povećaju njegovu ekspresiju.
Postojanje proteina Bcl-2 sprečava ektopične endometrijalne ćelije adenomioze da izraze i aktiviraju receptore na površini ćelija koji su povezani sa apoptozom, što smanjuje apoptozu i povećava proliferaciju ćelija. To, pak, promoviše pojavu i razvoj adenomioze.
Istovremeno, visoka ekspresija proteina survivina u ektopičnim endometrijalnim žlezdama adenomioze značajno pojačava anti-apoptoznu sposobnost ektopičnih endometrijalnih ćelija. Takođe usporava apoptozu, čime produžava vreme preživljavanja endometrijalnih ćelija koje invadiraju miometrijum.
Stoga, visok nivo proteina survivina takođe može biti jedan od uzroka adenomioze.
U endometrijumu materice i ektopičnom endometrijumu pacijentkinja sa adenomiozom, intenzitet ekspresije Fas/FasL je značajno oslabljen, a neuravnoteženost uzrokuje da ektopične endometrijalne ćelije prežive i izbegnu napade imunološkog sistema tela, što je važan mehanizam za patogenezu adenomioze.
Pacijentkinje sa adenomiozom imaju prekomernu ekspresiju mnogih drugih gena koji su blisko povezani sa proliferacijom ćelija, što promoviše rast intime, što dovodi do pojave i razvoja adenomioze. Ovi povezani geni uglavnom uključuju proliferirajući nuklearni antigen ćelija, proto-onkogen c-myc, proto-onkogen Tropomiozinska receptorska kinaza B (TrkB), i gene za transformaciju tumora hipofize.
Ekspresija ovih gena može da promoviše proliferaciju ćelija, reguliše ciklus ćelija, inhibira sekreciju ćelija, reguliše apoptozu, promoviše migraciju ćelija, ektopično pričvršćivanje, angiogenezu, i invaziju, i na kraju promoviše pojavu adenomioze. Takođe, deaktivacija gena za suzbijanje tumora i pojava adenomioze su blisko povezani sa pojavom i razvojem adenomioze.
Upale i infekcije
Većina istraživača je prepoznala ulogu inflamacije u patogenezi endometrioze. Nije iznenađujuće što su mnoga istraživanja ektopičnog endometrijuma i endometrioze pokazala značajan porast IL-6 i drugih citokina.
Slično tome, veruje se da bi faktori inflamacije ili infekcije takođe mogli postojati u adenomiozi. Stoga su kod pacijentkinja sa adenomiozom, bilo u serumu, peritonealnoj tečnosti ili endometrijalnom tkivu, otkrivene abnormalno povišene nivoe IL-6. Ovaj nalaz pokazuje da inflamacija može biti uzročni faktor adenomioze.
Najnovija istraživanja takođe su otkrila da je detektovano različitih patogenih mikroorganizama u vagini i cervikalnim sekrecijama pacijentkinja sa adenomiozom, što je značajno više nego kod normalnih žena. Ovaj klinički nalaz, stoga, ima praktičan značaj za prevenciju i lečenje kliničke adenomioze.
Ostale teorije
Incidencija adenomioze značajno je porasla u poslednjih nekoliko godina. Pored promena u životnom stilu ljudi, ne mogu se zanemariti ni faktori životne sredine. Receptori matičnih ćelija mogu se pronaći u endometrijumu adenomioze, posebno na spoju endometrijuma i miometrijuma, odnosno JZ. Stoga se pretpostavlja da bi matične ćelije takođe mogle igrati ulogu u patogenezi adenomioze.
Takođe, teorija o matičnim ćelijama koštane srži, biohemijska teorija, limfatička diseminacija, oksidativni stres i slobodni radikali smatraju se uključenim u patogenezu endometrioze. Međutim, da li se ovi fenomeni ili teorije mogu primeniti na patogenezu adenomioze još uvek zahteva mnogo istraživanja kako bi se potvrdili.
Ukratko, uzroci adenomioze ostaju nejasni. Iako su gore navedena istraživanja pokazala da bi adenomioza mogla biti povezana sa različitim faktorima, ti faktori ne deluju sami po sebi, već u kombinaciji. Pod uticajem različitih faktora, poput traume materice, inflamacije ili imunološkog deficita osobe ili mogućeg nasleđa, i sposobnosti migracije i invazije endometrijalnih ćelija, endometrijum potom invadira miometrijum, rezultirajući adenomiozom.
Veruje se da će patogeneza adenomioze biti razjašnjena i objašnjena nakon intenzivnijih istraživanja u budućnosti.
Adenomioza Dijagnositka
Ne postoje standardizovani histološki dijagnostički kriterijumi za adenomiozu. Definicije variraju prema dubini prodiranja u miometrijum i udelu uključenosti miometrijuma. A dijagnoza može biti pogođena razlikama u obimu preseka materice i varijabilnosti među posmatračima.[6]
Dijagnoza adenomioze putem ultrazvuka (TVUS) i magnetne rezonance (MRI) postaje sve češća. Međutim, slično histologiji, ne postoje standardizovani dijagnostički kriterijumi za adenomiozu na TVUS-u ili MRI-ju, što nastavlja da izaziva neusaglašenost u terminologiji, prevalenciji i dijagnozi.
Predložen je sistem klasifikacije adenomioze na osnovu ultrazvučnih karakteristika od strane grupe za morfološku sonografsku procenu i proširen je da opiše obim bolesti, stepen i težinu simptoma. Ovo je pokušaj stvaranja standardizovanog sistema za izveštavanje i dijagnostikovanje adenomioze za korišćenje kako u kliničkoj praksi tako i u budućim istraživanjima.
Uloženi su napori u razvoj kliničkih prediktivnih modela koji bi pomogli u dijagnostikovanju adenomioze i pomogli u vođenju terapije. Jedan model, koji je pronašao 9 prediktora, uključujući simptome i ultrazvučne karakteristike, imao je osetljivost od 85% i specifičnost od 78% u dijagnozi adenomioze. Trenutno se ulažu napori da se ovaj model validira i kreira mobilna platforma za njegovu upotrebu u kliničkoj praksi.
Postoji nekoliko koraka u dijagnostikovanju adenomioze:
- Fizički pregled: Prvi korak u dijagnostikovanju adenomioze. Lekar pregleda simptome pacijentkinje, a zatim palpira (osetimo) matericu. Može delovati sunđerasto ili globularno ako je prisutna adenomioza.
- Ultrazvuk: Sledeći korak je ultrazvuk kako bi se proverili znaci adenomioze. Ultrazvuci su brzi i jednostavni testovi koji se obično mogu obaviti u lekarskoj ordinaciji. Iako ultrazvuk možda ne pruža veoma visokokvalitetnu sliku miometrijuma, može pomoći u isključivanju drugih stanja, poput endometrioze ili mioma materice.
- MRI: Najbolji alat za slikanje radi potvrde dijagnoze adenomioze. MRI pruža neverovatno visokokvalitetne slike i pokazuje nam debljinu endometrijumsko-miometrijalnog spoja, tako da znamo da li tkivo invadira oba ova sloja.
Ultrazvuk u dijagnostici Adenomioze
Transvaginalni ultrazvuk može pomoći lekaru da postavi dijagnozu stanja dok istovremeno isključuje druge uzroke vaših simptoma. Ultrazvuk koristi zvučne talase kako bi proizveo pokretne slike vaših unutrašnjih organa – u ovom slučaju, materice.
Za ovaj postupak, tehničar za ultrazvuk (ili sonograf) će prekriti ultrazvučnu sonda kondomom, a zatim prekriti kondom tečnim provodnim gelom.
Zatim će staviti ultrazvučnu sondu u vaše telo. Sonda će proizvoditi pokretne slike na ekranu kako bi pomogla sonografu da vidi anatomiju vaše materice i karlice.
Postavljanje dijagnoze adenomioze ultrazvukom može biti izazovno, pa vaš lekar može preporučiti naprednije slikovne metode.
Transvaginalni ultrazvuk u dvodimenzionalnom (2D) režimu je najčešće korišćena slikovna metoda za dijagnostikovanje adenomioze, sa osetljivošću do 72% do 82% i specifičnošću do 81% do 85%.[7]
Lekarima je predloženo da se procene sledećih 7 stavki prilikom ispitivanja na adenomiozu:
- prisustvo karakterističnih obeležja adenomioze;
- lokacija adenomioze;
- diferencijacija (fokalna ili difuzna);
- cistična ili ne-cistična bolest;
- zahvaćenost slojeva materice (zona spoja, srednji miometrijum i spoljašnji miometrijum);
- obim bolesti;
- veličina najveće lezije ili zahvaćenog područja.
Ostali nalazi adenomioze koji se manje često prijavljuju uključuju znak pitanja (retrofleksiran korpus materice sa anteriorno usmerenom cerviksom) i bolnost materice na transvaginalnom ultrazvuku, koji zajedno pokazuju osetljivost i specifičnost za dijagnozu adenomioze od 41% i 96%.
Adenomijomi su podgrupa fokalne adenomioze, često sa okolnom hipertrofijom miometrijuma. Uprkos naporima da se standardizuje dijagnostička analiza, ostaje mnogo heterogenosti u prijavljivanju adenomioze. Štaviše, ostaje nejasno koje karakteristike adenomioze su od najvećeg kliničkog značaja, i koliko njih je potrebno za kliničku dijagnozu.
MRI
MRI koristi magnet i radio talase kako bi proizveo visokorezolucione slike unutrašnjih organa. Ovaj postupak podrazumeva ležanje vrlo mirno na metalnom stolu koji će se kliziti u skener.
MRI, sa osetljivošću od 77% i specifičnošću od 89% za dijagnozu adenomioze, manje zavisi od veštine operatera nego transvaginalni ultrazvuk. MRI može biti korisniji u diferencijaciji između adenomijoma i fibroida. Međutim, za dijagnozu adenomioze pomoću MRI-a takođe nedostaje standardizacija u pogledu izveštavanja i dijagnostičkih kriterijuma.
Na primer, mnoge studije koriste >12 mm kako bi ukazale na zadebljanje zone spoja, dok druge koriste granice čak i do 9 mm.
Štaviše, većina autora smatra da je T2-težinska slika najkorisnija za procenu anatomije zone spoja i adenomijoma, ali neki tvrde da se preferira T1-težinska slika. Bez obzira na to, više karakteristika adenomioze je prijavljeno i na T1- i na T2-težinskim slikama; opet, nedostaje saglasnost o tome šta je potrebno za dijagnozu.
MRI karakteristike adenomioze mogu biti indirektne ili direktne. Indirektne karakteristike uključuju:
- zadebljanje zone spoja >12 mm (72% osetljivosti, 86% specifičnosti)
- diferencijalnu zonu spoja >5 mm (58% osetljivosti, 83% specifičnosti)
- odnos zone spoja prema miometrijumu >40% (63% osetljivosti, 79% specifičnosti)
- uvećanu matericu (43% osetljivosti, 88% specifičnosti).
Direktne karakteristike uključuju miometrijske ciste (osetljivost 60%, specifičnost 96%), koje ponekad mogu sadržati:
- T1-hiperintenzivne krvne proizvode ili hemosiderin
- Adenomijom (miometrijska masa koja ne zahvata serozu materice ili zonu spoja)
- eksternu adenomiozu (koja zahvata serozu, ali ne i zonu spoja).
Adenomioza spoljašnjeg miometrijuma je značajno češća u zadnjem nego u prednjem miometrijumu, i može biti povezana sa endometriozom.
Adenomioza Lečenje
Žene sa blagim oblicima adenomioze možda neće zahtevati medicinsko lečenje. Lekar može preporučiti opcije lečenja ako vam simptomi ometaju svakodnevne aktivnosti ili kvalitet života.
Tretmani usmereni na smanjenje simptoma adenomioze uključuju sledeće.
Lekovi protiv upale
Lekovi protiv upale poput ibuprofena (Brufen) mogu pomoći u smanjenju protoka krvi tokom menstruacije i ublažavanju teških bolova.
Lekar će vam savetovati koliko često da uzimate ove lekove. Jedan mogući režim podrazumeva uzimanje lekova protiv upale 2 do 3 dana pre početka menstruacije i nastavak uzimanja tokom menstruacije.
Ako ste trudni, razgovarajte sa lekarom pre uzimanja lekova protiv upale. Zavisno od trimestra trudnoće, mogu preporučiti da izbegavate ove lekove.
Hormonski tretmani
Hormonski tretmani mogu pomoći u kontroli estrogena koji može doprinositi vašim simptomima. Oni uključuju:
- analoge gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) poput leuprorelina (Lupron)
- oralne kontraceptive poput pilula za kontracepciju
- kontraceptive samo sa gestagenom poput pilule, injekcije ili intrauterinog uređaja (IUD)
Ablacija endometrijuma
Ablacija endometrijuma uključuje tehnike za uklanjanje ili uništavanje endometrijuma. To je ambulantna procedura sa kratkim periodom oporavka.
Međutim, ova procedura možda neće biti delotvorna za sve, jer adenomioza često dublje prodire u mišić. Preporučuje se samo osobama koje su završile sa rađanjem ili nisu zainteresovane za trudnoću.
Embolizacija arterije materice
Embolizacija arterije materice sprečava određene arterije da snabdevaju krvlju zahvaćeno područje. Kada se prekine dotok krvi, adenomijoma se smanjuje. Ova procedura se obično koristi za lečenje mioma materice.
Procedura se izvodi u bolnici. Obično uključuje noćenje nakon toga. Budući da je minimalno invazivna, ne uzrokuje formiranje ožiljaka u materici.
Hirurgija ultrazvučnom terapijom
Hirurgija fokusiranom ultrazvučnom terapijom pod vođstvom ultrazvuka koristi precizno usmerene visoko intenzivne talase kako bi stvorila toplotu i uništila ciljano tkivo. Toplota se prati korišćenjem ultrazvučnih slika u realnom vremenu.
Rane studije su pokazale da je ova procedura efikasna u ublažavanju simptoma.[8] Međutim, potrebno je više istraživanja.
Histerektomija
Jedini način da se potpuno izleči adenomioza je histerektomija, koja podrazumeva potpuno hirurško uklanjanje materice. Smatra se velikom hirurškom intervencijom i koristi se samo u teškim slučajevima i kod osoba koje ne planiraju buduća porođajna iskustva.
Histerektomija može ukloniti samo matericu ili matericu i grlić materice, u zavisnosti od želje pacijenta i preporuke hirurga. Jajnici i jajovodi mogu ostati na mestu.
Histerektomije se mogu izvoditi na nekoliko različitih načina:
- Abdominalno: Otvorena histerektomija uključuje veliki rez na vašem stomaku.
- Laparoskopski: Hirurg pravi nekoliko malih rezova na vašem stomaku radi uklanjanja materice. Oni prate postupak pomoću posebnog teleskopa koji sadrži video kameru (laparoskop).
- Vaginalno: Ponekad hirurzi mogu ukloniti matericu kroz vaginu, ali ovaj postupak nije opcija ako je vaša vagina uska ili ako je vaša materica jako uvećana.
Vaši jajnici nemaju uticaja na adenomiozu. Vi i vaš lekar ćete razgovarati o tome da li postoji drugi razlozi za njihovo uklanjanje (posebno ako ste u postmenopauzi) ili ih ostaviti na mestu.
Adenomioza Komplikacije
Simptomi adenomioze mogu negativno uticati na vaš način života. Neke žene imaju prekomerno krvarenje i bol u karlici koji ih mogu sprečiti da uživaju u normalnim aktivnostima poput seksualnog odnosa.
Žene sa adenomiozom imaju povećan rizik od anemije, koja je uzrokovana gubitkom krvi i može rezultirati nedostatkom gvožđa. Anemija se razvija kada gubitak krvi rezultira nedovoljnim brojem crvenih krvnih zrnaca u telu, pa tkiva ne dobijaju dovoljno kiseonika. Anemija može dovesti do:
- Umora
- Vrtoglavice
- Nesvestice
- Osećaja slabosti
- Nedostatka daha
Gubitak krvi povezan sa adenomiozom može smanjiti nivo gvožđa u telu. Bez dovoljno gvožđa, telo ne može proizvesti dovoljno crvenih krvnih zrnaca da prenese kiseonik do tkiva tela. To može izazvati umor, vrtoglavicu i promene raspoloženja.
Dešava se da pacijentkinje krvare dok ne dostignu nivo hemoglobina od 7 grama po decilitru i izuzetno su anemične. Normalni nivoi hemoglobina kod žena su između 12 i 16 grama po decilitru. Neki žene završe u hitnoj službi zbog jakog krvarenja tokom menstrualnog ciklusa i trebaju transfuziju krvi. Kada dostignete taj nivo gubitka krvi, obično je operacija najbolja opcija lečenja.
Adenomioza je takođe povezana sa anksioznošću, depresijom i razdražljivošću.
Da li adenomioza uzrokuje neplodnost?
Studije sugerišu da mogu postojati poteškoće prilikom začeća ako imate adenomiozu. Takođe, možete imati veći rizik od pobačaja. Razlozi za ove veze nisu jasni, ali bolest može smanjiti šanse za trudnoću tako što:
- Menja oblik šupljine materice
- Izaziva upalu
- Izaziva neobične kontrakcije materice
- Menja hormone važne za trudnoću
Većina saznanja potiče iz studija o ljudima koji prolaze kroz postupak vantelesne oplodnje (IVF). Lekari specijalisti za plodnost proučavaju načine za poboljšanje stope trudnoće i stopu uspešnih porođaja kod pacijenata sa adenomiozom.
Reference
[1] Gordts, S., Grimbizis, G., & Campo, R. (2018). Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis. [Simptomi i klasifikacija adenomioze materice, uključujući mesto histeroskopije u dijagnozi.] Fertility and sterility, 109(3), 380–388.e1.
[2] Harada, T., Khine, Y. M., Kaponis, A., Nikellis, T., Decavalas, G., & Taniguchi, F. (2016). The Impact of Adenomyosis on Women’s Fertility. [Uticaj adenomioze na plodnost žena.] Obstetrical & gynecological survey, 71(9), 557–568.
[3] Scoutt, L. M., Flynn, S. D., Luthringer, D. J., McCauley, T. R., & McCarthy, S. M. (1991). Junctional zone of the uterus: correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens. [Junkcionalna zona materice: Korelacija magnetne rezonance i histološkog pregleda uzoraka histerektomije.] Radiology, 179(2), 403–407.
[4] Enatsu, A., Harada, T., Yoshida, S., Iwabe, T., & Terakawa, N. (2000). Adenomyosis in a patient with the Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. [Adenomioza kod pacijentkinja sa Rokitanskim-Kuster-Hauzer sindromom.] Fertility and sterility, 73(4), 862–863.
[5] Vannuccini S, et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. [Patogeneza adenomioze: ažuriranjeo molekularnim mehanizmima.] Reprod Biomed Online. 2017;35(5):592–601.
[6] Munro M. G. (2020). Classification and Reporting Systems for Adenomyosis. [Klasifikacija i sistemi izveštavanja za adenomiozu.] Journal of minimally invasive gynecology, 27(2), 296–308.
[7] Bazot, M., & Daraï, E. (2018). Role of transvaginal sonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomyosis. [Uloga transvaginalne sonografije i magnetne rezonance u dijagnostici adenomioze materice.] Fertility and sterility, 109(3), 389–397.
[8] Zhang, X., Li, K., Xie, B., He, M., He, J. and Zhang, L. (2014), Effective ablation therapy of adenomyosis with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. [Efikasna terapija ablacije adenomioze pomoću ultrazvučno vođene visoko-intenzivne fokusirane ultrazvučne terapije.] International Journal of Gynecology & Obstetrics, 124: 207-211.