Endometrioza je poremećaj u kojem tkivo slično unutrašnjem sloju vaše materice raste izvan vaše materične duplje. Unutrašnji sloj vaše materice naziva se endometrijum.
Endometrioza se javlja kada tkivo slično endometrijumu raste na vašim jajnicima, crevima i tkivima koja oblažu vašu karlicu. Tkivo slično endometrijumu može se proširiti van vašeg karličnog regiona, što je retko ali nije nemoguće. Tkivo slično endometrijumu koje raste izvan vaše materice naziva se endometrijalni implantat.
Hormonske promene tokom vašeg menstrualnog ciklusa utiču na nepravilno postavljeno tkivo slično endometrijumu, uzrokujući da područje postane upaljeno i bolno. To znači da će tkivo rasti, zadebljavati se i raspadati. Vremenom, tkivo koje se raspalo nema gde da ode i postaje zarobljeno u vašoj karlici.
Ovo tkivo zarobljeno u vašoj karlici može izazvati iritaciju, formiranje ožiljaka, priraslice gde se tkivo povezuje sa vašim karličnim organima, jake bolove tokom menstrualnog ciklusa i probleme sa plodnošću.
U ovom članku ćemo detaljno obraditi temu Endometrioze. Pokušaćemo da vam približimo sve moguće metode lečenja, simptome i uzroke. Pročitajte da li se Endometrioza vidi na ultrazvuku i pogledajte kako izgledaju snimci i ceo proces snimanja.
Šta je Endometrioza?
Endometrioza je stanje u kojem tkivo slično sloju vaše materice raste na drugim delovima vašeg tela. Kada ovo tkivo raste na pogrešnim mestima, može izazvati neprijatne simptome koji mogu uticati na vaš svakodnevni život. Neke osobe sa endometriozom takođe imaju probleme sa začećem.
Reč „endometrioza“ sastoji se iz dva dela: „endometri“ očigledno se odnosi na endometrijum koji oblaže unutrašnju šupljinu materice, a „osis“ je generički termin za bolest ili poremećaj određene vrste tkiva. Tako termin „endometrioza“ označava bolest ili poremećaj endometrijuma, iako to nije sasvim tačno što ćemo objasniti u nastavku. Endometrioza se sastoji od žlezda i strome.
Koliko je i da li je Endometrioza opasna po zdravlje možete saznati u pocebnom članku.
Endometrijum je unutrašnji sloj vaše materice. Ovo je tkivo koje izbacujete tokom menstrualnog perioda. Zamislite endometrijum kao slojeve tkiva koji se nakupljaju duž unutrašnje obloge vaše materice. Kada imate period, ovi slojevi otpadaju sa zidova vaše materice i napuštaju vaše telo. Ako zatrudnite, endometrijum pomaže u podršci ranim fazama razvoja.
Kada imate endometriozu, tkivo slično endometrijumu raste na drugim organima ili strukturama. Ovo tkivo može rasti unutar vašeg abdomena, karlice ili čak grudnog koša. Ovo tkivo je hormonski osetljivo i može se upaliti tokom vašeg menstrualnog ciklusa. Ove oblasti tkiva sličnog endometrijumu mogu uzrokovati ciste na jajnicima, površinske lezije, dublje nodule, priraslice (tkivo koje povezuje vaše organe i veže ih zajedno) i ožiljno tkivo unutar vašeg tela.
Neka mesta na kojima možete razviti endometriozu uključuju:
- Spoljašnjost i zadnji deo vaše materice
- Jajovode
- Jajnike
- Vaginu
- Peritoneum (Trbušna maramica, obloga vašeg abdomena i karlice)
- Bešiku i uretere
- Creva
- Rektum
- Dijafragmu (mišić blizu dna vašeg grudnog koša koji igra važnu ulogu u disanju)
Učestalost
Endometrioza je vodeći uzrok karličnog bola kod žena reproduktivnog doba (od 15 do 40 godina). Ne znamo pravi procenat žena koje imaju ovu bolest, jer bi bilo potrebno izvršiti operaciju da bi se postavila konačna dijagnoza, bez obzira da li su žene simptomatske ili ne. Najbolja procena je da između 1% i 10% svih žena ima endometriozu. Kada se pregledaju grupe žena sa specifičnim simptomima, prevalenca endometrioze je mnogo viša.
Na primer, kod žena sa neplodnošću, otprilike 50% ima endometriozu; kod onih sa tipičnim karličnim bolom i osetljivošću na karličnom pregledu, otprilike 95% ima bolest.
Kada se najčešće dobija Endometrioza?
Tkivo koje podseća na endometriozu pronađeno je u donjoj karlici jedne ženske bebe koja je umrla od sindroma iznenadne smrti odojčeta. Najmlađa živa žena sa endometriozom prijavljena u literaturi imala je tek nešto više od deset godina kada joj je dijagnostikovana hirurški nakon samo nekoliko menstrualnih ciklusa.
Najstarija pacijentkinja prijavljena sa bolešću imala je 78 godina. Vrlo je uobičajeno da žene sa endometriozom imaju hiruršku dijagnozu između 18 i 30 godina nakon što su trpele simptome 8 godina ili više.
Endometrioza Simptomi
Najčešći simptom endometrioze je bol. Bol je često geografski precizan, što znači da pacijentkinja često zna iz kog dela tela bol dolazi. Na primer, ako je endometrioza locirana u prostoru između materice i rektuma ili uterosakralnim ligamentima, ova područja se nalaze na kraju vagine i pored rektuma. Pacijentkinje sa bolestima u ovim područjima često se žale na bol tokom duboke penetracije tokom seksualnog odnosa ili bol tokom pražnjenja creva, posebno tokom menstrualnog krvarenja.
Žene koje imaju simptome endometrioze mogu imati:
- Vrlo bolne menstrualne grčeve.
- Bolove u stomaku ili leđima tokom menstruacije ili između menstruacija. Naročito bol u donjem delu stomaka.
- Bol tokom seksa.
- Jako krvarenje tokom menstruacije ili tačkasto krvarenje (slabo krvarenje) između menstruacija.
- Neplodnost (teškoće u zatrudnjivanju).
- Bolne pokrete creva.
Pacijentkinje sa cistom jajnika zbog endometrioze mogu imati bol sa strane ili oko slabina, gde bol iz jajnika može da se širi. Pošto karlična endometrioza može da se javi na mnogim različitim mestima, neke pacijentkinje imaju opšti bol koji se ne može uvek lokalizovati.
Opis bola kod endometrioze često uključuje termine kao što su „oštar“, „kao nož“, „probadajući“, „kao komadići stakla“ ili druge prideve koji opisuju vrstu bola koja može nastupiti iznenada i veoma primetno. Neke pacijentkinje mogu stisnuti pesnicu i napraviti pokret probadanja ka karlici dok opisuju bol. Ako cista endometrioma jajnika pukne i krvava tečnost iscuri, pacijentkinje mogu imati veoma jak napad bola koji brzo dostigne vrhunac, a zatim se povlači tokom nekoliko dana dok se tečnost reapsorbuje.
Endometrioza može biti prisutna bez izazivanja bola, ili može izazvati blagi bol koji neke pacijentkinje mogu tumačiti kao normalan. Ako ove pacijentkinje imaju operaciju karlice iz nekog drugog razloga, kao što je nova cista jajnika koja izaziva bol, uklanjanje endometrioze može doneti olakšanje bola.
Intestinalna Endometrioza Simptomi
Intestinalna endometrioza počinje na površini creva i može prodreti u mišićni sloj. Retko prolazi kroz zid creva. Rektosigmoidni kolon je najčešće zahvaćena oblast creva, zatim terminalni ileum (deo tankog creva blizu njegovog spoja sa debelim crevom), apendiks i cekum (početak uzlaznog kolona). Među ženama sa intestinalnom endometriozom, 29% ima više od jedne zahvaćene oblasti creva. Intestinalna endometrioza može ne izazvati simptome ako je površna na površini creva. Simptome izaziva kada prodre u mišićni sloj creva, što dovodi do izobličenja zida creva.
Simptomi intestinalne endometrioze zavise od dva faktora:
- stepena izobličenja zida creva
- mesta zahvaćenosti creva
Što je invazija teža, to je veće izobličenje zida creva i simptomi su teži. U debelom crevu, izobličenje je obično sferno. U tankom crevu, mišićni sloj je tanji i izobličenje je obično linearnije duž dužine zahvaćenog creva. U bilo kom delu creva, ovo izobličenje može uzrokovati savijanje creva, poput savijanja ruke u laktu. Sadržaj creva može teško prolaziti kroz takvo zavoje, i simptomi opstrukcije creva mogu se pojaviti. Zbog manjeg prečnika tankog creva, simptomi opstrukcije creva su češći kada je prisutno ozbiljno izobličenje u tankom crevu.
Iako je cikličko rektalno krvarenje koje se javlja istovremeno sa menstrualnim tokom retko kod žena sa intestinalnom endometriozom, kada je takav obrazac krvarenja prisutan, često znači da je endometrioza prodrla kroz ceo zid creva. Simptomi rektalne endometrioze uključuju rektalni bol tokom pražnjenja creva tokom celog meseca, rektalni bol pri ispuštanju gasova i rektalni bol pri sedenju. Čvor u zidu creva izaziva osećaj punosti rektuma, pa neki pacijentkinje imaju osećaj nepotpunog pražnjenja creva nakon pražnjenja. Simptomi sigmoidne endometrioze uključuju bol u levom donjem kvadrantu pre pražnjenja creva i ponekad osećaj opstipacije.
Endometrioza apendiksa i ileuma
Simptomi endometrioze ileuma uključuju bol u desnom donjem kvadrantu i simptome delimične opstrukcije creva. Potpuna opstrukcija creva je retka; kada se desi, pacijentkinje su ozbiljno bolesne.
Kada je apendiks zahvaćen endometriozom, pacijent možda neće imati simptome. Povremeno može biti prisutan blag bol u desnom donjem kvadrantu. Endometrioza apendiksa ne izaziva simptome slične akutnom apendicitisu.
Zbog relativno velikog prečnika cekuma, endometrioza u ovoj oblasti obično ne izaziva simptome.
Periureteralna Endometrioza Simptomi
Endometrioza može uticati na bešiku i uretre (šuplje, mišićave cevi koje nose urin od bubrega do bešike). Površinska bolest bešike obično ne izaziva simptome. Slično kao intestinalna endometrioza, kada endometrioza bešike počne da prodire u mišić bešike, mogu se javiti simptomi. Pacijentkinje sa duboko invazivnom bolešću bešike često se žale na bol u bešici dok se bešika prazni. Endometrioza bešike obično ne prodire kroz ceo zid bešike, pa je krv u urinu retka.
Endometrioza koja zahvata ureter je uvek produžetak invazivne bolesti iz susednog uterosakralnog ligamenta. Najčešće je ureter okružen fibroznim ožiljnim tkivom, koje ponekad može suziti ureter. Retko će endometrioza prodreti u mišićni zid uretera. Kada se to desi, krv može biti vidljiva u urinu ili se može pronaći na test traci.
Kada je ureter sužen, urin može da se vraća u bubreg, što izaziva ozbiljan, dubok bol u boku. Suzivanje (i bol) može biti gore tokom menstrualnog toka zbog oticanja tkiva oko uretera. Povremeno se ureter sužava tako sporo da ne izaziva nikakve simptome u bubregu. U tim slučajevima, pacijentkinje mogu izgubiti funkciju bubrega zbog dugotrajnog „tihog“ suženja uretera.
Endometrioza dijafragme Simptomi
Dijafragma je mišić za disanje koji razdvaja abdominalnu šupljinu od grudne šupljine. Debela je oko 6 mm. Endometrioza češće zahvata desnu dijafragmu nego levu. Kada endometrioza dijafragme izazove simptome, uvek zahvata celu debljinu dijafragme.
Simptomi endometrioze dijafragme uključuju bol u grudima i ramenu na zahvaćenoj strani. Bol se može pogoršati pre i tokom menstrualnog ciklusa.
Ponekad bol može da se proširi uz bok vrata ili niz ruku. U nekim slučajevima, bol može biti toliko jak da otežava disanje. Povremeno, pacijent mora spavati u uspravnom položaju.
Simptomi endometrioze u hirurškim ožiljcima
Endometrioza se može naći u hirurškim ožiljcima kao što su incizija epiziotomije (rez za proširenje vaginalnog otvora tokom porođaja) ili abdominalna incizija, najčešće nakon carskog reza. Mesecima ili godinama kasnije, može se pojaviti bolna kvržica koja natekne tokom menstrualnog ciklusa.
Bolan Seksualni Odnos
Najčešće mesto zahvaćeno endometriozom u karlici je cul-de-sac, koji se nalazi odmah s druge strane kraja vagine. Vagina je debela oko 6 mm, tako da tokom seksualnog odnosa, penis može direktno udariti u područje zahvaćeno endometriozom, uzrokujući bol — stanje poznato kao dispareunija.
Kako Endometrioza uzrokuje bol?
Endometrioza je sastavljena od glandularnog tkiva okruženog stromalnim tkivom. Sva glandularna tkiva luče supstance. Na primer, znojne žlezde luče znoj; pljuvačne žlezde luče pljuvačku. Ne znamo tačno šta žlezde uključene u endometriozu luče, ali je verovatno različito od onoga što endometrijalne žlezde sluzokože materice luče. Ova supstanca curi u okolno tkivo i može biti vrlo iritantna. Može se porediti sa blagom kiselinom u njenom delovanju (same sekrecije možda nisu zapravo kisele, ali analogija radi za ovu diskusiju). Ove sekrecije mogu destabilizovati susedne kapilare, uzrokujući njihovo krvarenje, što može biti deo bola koji žene sa endometriozom osećaju.
Naravno, mnoge lezije endometrioze nisu povezane sa bilo kakvim krvarenjem, tako da same sekrecije moraju imati sposobnost da iritiraju male nerve u peritonealnoj sluzokoži i okolnom tkivu. Zamislite limunov sok u papirnom rezu — ne bi trebalo mnogo da izazove bol.
Ako se ožiljno tkivo formiralo kao odgovor na endometriozu, ožiljno tkivo može vući strukture poput konopca, što može uzrokovati bol. Većina žena sa endometriozom nema mnogo ožiljnog tkiva, ipak.
Da li Endometrioza uvek uzrokuje bol?
Možda ne. Neke žene koje nemaju pritužbe na karlični bol mogu biti podvrgnute operaciji iz razloga koji nisu povezani sa endometriozom ili karličnim bolom, i endometrioza može biti neočekivano pronađena. U jednoj studiji žena koje su bile podvrgnute laparoskopiji zbog sterilizacije, endometrioza je pronađena kod otprilike 40% žena. Zanimljivo je da, ako se endometrioza ukloni kod „asimptomatskih“ žena, neke će kasnije prijaviti da su shvatile da su imale bol, ali su mislile da je to normalno ili nikada nije dostiglo nivo koji bi ih uznemiravao. Male količine endometrioze mogu uzrokovati puno bola, dok velike količine mogu uzrokovati niže nivoe bola. Oslobađanje od bola treba da bude cilj lečenja, bez obzira koliko endometrioze je prisutno.
Prva pojava simptoma Endometrioze
Žene sa endometriozom često navode da imaju jak karlični bol pre ili zajedno sa prvim menstrualnim krvarenjem. Ovaj bol može biti pogrešno tumačen od strane prijatelja, porodice i članova medicinske profesije kao „samo grčevi“ ili kao „deo ženskog života“. Mlada žena koja nikada nije imala menstrualni tok ne bi znala razliku između grčeva materice ili bola zbog endometrioze, što postavlja osnovu za godine patnje jer se bol smatra normalnim procesom.
Uobičajeno je da se žene koje prijavljuju takav bol omalovažavaju od strane drugih, jer ne mogu osećati patnju kroz koju pacijentkinja prolazi. Pacijentkinji može biti rečeno da „ne može biti tako loše“ ili „ja sam imala grčeve, takođe, ali sam naučila da živim s tim.“ Krajnji rezultat ovog nerazumevanja je da se mnogim ženama sa endometriozom kaže „sve je to u tvojoj glavi.“
Kako vreme prolazi, mogu se dodati različiti drugi slojevi bola. Na primer, kada seksualna aktivnost počne, može se javiti bolan odnos. U ovom trenutku, ženi može biti rečeno da je „neprijatno sa time što je žena.“ Bolno pražnjenje creva može se vremenom pojaviti, sa preporukom „više vlakana u ishrani“. Ako mlada žena izostane iz škole ili sa posla zbog bola, može biti optužena da „sve izmišlja“ ili da pokušava da izbegne ispite ili neprijatna okruženja.
Kada pacijentkinja ode kod doktora zbog bola, često se dijagnostikuje polno prenosiva bolest (STD), čak i kada je pacijentkinja devica i ima negativne testove. Antibiotici mogu biti dati za lečenje pretpostavljene upalne bolesti karlice. Antibiotici mogu biti ponovo dati kada se čini da pacijentkinja ima ponovnu infekciju STD-a sledećeg meseca. Kada se pilule protiv bolova koriste za lečenje simptoma bola, zahtevi pacijentkinje za novim receptima često se smatraju „ponašanjem u potrazi za lekovima“.
Iz ovih razloga, kašnjenje u dijagnostikovanju endometrioze obično traje između 8 i 11 godina.
Endometrioza Dijagnostika
Simptomi endometrioze mogu biti slični simptomima drugih stanja, kao što su ciste na jajnicima i zapaljenske bolesti karlice. Stanje takođe deli slične simptome sa sindromom iritabilnog kolona, što može produžiti dijagnostiku.
Važno je napomenuti da se proces dijagnoze može razlikovati. U nekim situacijama, može proći od 4 do 11 godina od početka simptoma do dijagnoze, prema istraživanju objavljenom 2019. godine.
Bolni i teški menstrualni ciklusi mogu vas naterati da se obratite svom lekaru. Na pregledu, vaš lekar (obično ginekolog) može početi tražeći vašu ličnu medicinsku istoriju, informacije o prethodnim trudnoćama i da li neko u vašoj porodici ima endometriozu. U zavisnosti od vaših simptoma, fizikalnog pregleda i rezultata ultrazvuka, može se naručiti i MRI za dalje mapiranje endometrioze.
Ponekad, endometrioza se otkrije slučajno. Nemaju sve žene sa endometriozom simptome. U tim slučajevima, vaš lekar može otkriti stanje tokom drugog postupka.
- Detaljna Istorija: Vaš lekar će zabeležiti vaše simptome i ličnu ili porodičnu istoriju endometrioze. Može se sprovesti i opšta procena zdravlja kako bi se utvrdilo da li postoje neki drugi znaci dugotrajnog poremećaja.
- Fizički Pregled: Tokom pregleda karlice, lekar će koristiti spekulum i svetlo kako bi video unutrašnjost vagine i grlića materice. Takođe će ručno pregledati abdomen kako bi utvrdio prisustvo cista ili ožiljaka iza materice.
- Ultrazvuk: Lekar može koristiti transvaginalni ultrazvuk ili abdominalni ultrazvuk. U transvaginalnom ultrazvuku, sonda se uvodi u vašu vaginu. Obe vrste ultrazvuka pružaju slike vaših reproduktivnih organa. Mogu pomoći vašem lekaru da identifikuje ciste povezane sa endometriozom, ali nisu efikasne u isključivanju bolesti.
- Laparoskopija: Jedini siguran metod za identifikaciju endometrioze je direktno posmatranje. Ovo se radi manjim hirurškim zahvatom poznatim kao laparoskopija. Jednom kada se dijagnostikuje, tkivo se može ukloniti tokom iste procedure.
Diferencijalna i Konačna Dijagnoza
Dijagnoza može biti diferencijalna ili konačna. Diferencijalna dijagnoza je lista mogućih dijagnoza zasnovanih na istoriji, fizikalnom pregledu i bilo kojim testovima. Diferencijalna dijagnoza predstavlja najbolju procenu lekara o tome šta se može dešavati.
Pored endometrioze, tipična lista diferencijalne dijagnoze za bol u karlici kod žena bi uključivala ređa stanja kao što su puknute ciste na jajnicima, priraslice ili infekcije karlice uzrokovane polno prenosivim bolestima. Zbog toga što dokazi o endometriozi ne moraju uvek biti vidljivi na snimcima i drugim testovima, nekim pacijentkinjama se može reći da nemaju ništa loše jer su „svi njihovi testovi normalni“.
Konačna dijagnoza znači da je dijagnoza apsolutno potvrđena. Endometrioza se može apsolutno potvrditi ili vizualizacijom ili, po mogućstvu, biopsijom i pregledom pod mikroskopom. Kod više od 99% pacijenata sa endometriozom, potrebno je obaviti hirurški zahvat kako bi se postavila konačna dijagnoza.
Testovi krvi za Endometriozu
Ne postoji pouzdan krvni test za endometriozu. Nivo CA-125 se ponekad meri, ali će biti normalan kod većine pacijenata i povišen samo kod manjeg broja pacijenata sa duboko invazivnom bolešću. Nivo CA-125 takođe može biti povišen kod žena sa miomima materice, adenomiozom materice, priraslicama u karlici i rakom jajnika, kao i kod nekih žena bez očigledne bolesti i drugih bolesti koje izazivaju upalni odgovor.
Krvni test bi bio koristan u budućnosti ako se pronađe zaista efikasan oblik medicinskog tretmana za endometriozu. Broj belih krvnih zrnaca i brzina sedimentacije eritrocita su nespecifične mere upale ili infekcije u telu; ove mere se povećavaju kod stanja kao što su upala slepog creva, infekcija bubrega i druge bolesti koje izazivaju autoimuni odgovor. Iako bol izazvan endometriozom može biti jak, rezultati ova dva testa su obično u normalnom opsegu.
Fizički pregled karlice
Pregled karlice ima dva dela:
- pregled spekulumom
- manuelni pregled
Spekulum se može koristiti za više od samog uzimanja brisa za Papanikolau test. Kod nekih žena sa rektalnim nodulima endometrioze ili nodulima uterosakralnih ligamenata, endometrioza prodire u vaginu odmah iza grlića materice.
Ovo područje može biti vidljivo ako se spekulum nagne prema nazad, iako ne svi ginekolozi obavljaju ovu jednostavnu manevru. Ova manifestacija endometrioze predstavlja jedini slučaj kada se endometrioza može dijagnostikovati sa 100% tačnošću bez hirurgije.
Zato što većina žena sa endometriozom neće imati vaginalno zahvaćenje, manuelni deo pregleda karlice je najvažnija komponenta u postavljanju dijagnoze. Povremeno, ako pacijent ima cistu na jajniku uzrokovanu endometriozom (endometriom), lekar može biti u mogućnosti da oseti uvećanje jajnika, iako ovo uvećanje može biti uzrokovano i mnogim drugim bolestima pored endometrioze. Lekari ne mogu razlikovati uzroke uvećanja jajnika samo manuelnim pregledom.
Povremeno, transvaginalni ultrazvuk može pružiti malo više informacija, ali ne svi lekari obavljaju ove preglede u svojim ordinacijama. Najveća korist tokom pregleda karlice dolazi tokom palpacije cul-de-sac i uterosakralnih ligamenata. Ova područja su lako dostupna ako su prsti lekara dovoljno dugi. Normalno, ova područja ne bi trebalo da budu bolna kada se nežno palpiraju ili dodiruju. Kada je endometrioza prisutna, pacijent obično pravi grimasu bola na licu ili se pomera na stolu za pregled od lekara. Ako se u cul-de-sac ili uterosakralnim ligamentima pronađu bolne kvržice, njihovo prisustvo povećava verovatnoću endometrioze na više od 95%.
Laparoskopija
Laparoskop je cev koja obično ima prečnik između 5 mm i 10 mm. Unutar cevi nalaze se optički snopovi. Jedan set snopova prenosi svetlost do kraja laparoskopa, dok drugi set snopova prenosi sliku sa kraja laparoskopa nazad do okulara. Laparoskopija se koristi od 1930-ih godina. Tada se za naduvavanje abdomena koristio vazduh iz prostorije pumpan pomoću nožne pumpe.
Laparoskopija je postupak gledanja sadržaja abdominalne ili karlične šupljine pomoću laparoskopa. U abdominalnu šupljinu se pumpa gas ugljen-dioksid kako bi se stvorio mehurić zapremine oko 3 litra. Pregledni vrh laparoskopa se postavlja unutar ovog mehurića, sa panoramom creva i karličnih organa koja se prostire po dnu mehurića.
Inače, bilo bi nemoguće vizualizovati bilo šta, kao kada biste vrh laparoskopa stavili ispod jastuka ili u činiju sa kuvanim špagetama.
Neki laparoskopski instrumenti sadrže operativni kanal koji se prostire duž instrumenta, tako da hirurški alat poput makaza može biti ubačen u abdomen radi asistencije u izvođenju operacije. Da bi se olakšala vizualizacija i izvođenje operacije, drugi alati malog prečnika se ubacuju kroz zasebne male rezove.
U dijagnostičkoj laparoskopiji, laparoskop se koristi samo za pregled sadržaja peritonealne šupljine i ne izvodi se nikakva operacija. Operativna laparoskopija podrazumeva izvođenje operacije kroz laparoskopski instrument. U ginekološkoj hirurgiji, retko bi postojala potreba za izvođenjem samo dijagnostičke laparoskopije.
U laparotomiji, skalpel se koristi za pravljenje velikog reza na trbušnom zidu kroz koji se može izvesti operacija. Praktično svaka operacija koja se može izvesti laparotomijom može se izvesti laparoskopski sa manje traume, manje bola i kraćim vremenom oporavka.
Da li je endometrioza uvek vidljiva tokom laparoskopije?
Ne baš. Endometrioza ili promene uzrokovane njom su uvek vidljive kada su prisutne. Čak i mala lezija endometrioze je veća od prečnika ljudske dlake. Endometrioza bi trebala biti lako vidljiva tokom laparoskopije jer laparoskop daje uvećani pogled na detalje karlične površine. Ako lekar očekuje da endometrioza izgleda kao „lezija crnog praha“, lezije drugih boja mogu proći neprimećeno.
Ponekad endometrioza može biti zakopana ispod ožiljnog tkiva, u kom slučaju lekar zapravo ne može videti endometriozu. Iako endometrioza može biti „nevidljiva“ ispod okolnog tkiva, površinske promene preko nje nisu. Ove abnormalnosti bi trebale privući pažnju iskusnog hirurga, koji bi trebao posumnjati na postojanje endometrioze ispod površine.
Iako su retki izveštaji opisali nalaze endometrioze ispod normalnog peritoneuma, koncept da vizuelno normalan peritoneum često sadrži „nevidljivu“ mikroskopsku endometriozu je lažan i nenačunan. Istraživači su tražili ovaj dokaz i nikada ga nisu pronašli. Medicina bi trebala biti zasnovana na nauci, a ne na čvrsto uspostavljenim verovanjima.
Da li su snimanja korisna za postavljanje dijagnoze?
Ponekad. Većina slučajeva endometrioze postoje kao ravne lezije različitih boja koje se ne mogu otkriti nijednim skenom. Da bi se nešto prikazalo na ultrazvuku, kompjuterizovanoj tomografiji (CT) ili magnetnoj rezonanci (MRI) – tri najčešća tipa snimanja – obično mora imati dovoljan trodimenzionalni volumen, obično veličine graška ili veće. Na primer, opekotina od sunca na koži ima veliku dužinu i širinu, ali pošto je ravna, neće se prikazati na bilo kojem skenu.
Takođe, da bi se nešto prikazalo na skenu, mora biti dovoljno različito u gustini od okolnog tkiva da bi se istaklo u kontrastu. Na primer, mermer suspendovan u želeu bi se lako prikazao na bilo kojem skenu: Mermer je dovoljno velik i različit od okolnog „tkiva“ da bi se lako našao. Nodularna endometrioza može biti drvenasta i fibrotična, što je različito od normalnog tkiva. Iz tog razloga, neki veliki noduli povezani sa endometriozom će se prikazati na skenovima. Međutim, kada se nodul pojavi na skenu, lekar bi već trebao biti sumnjičav na postojanje takvog nalaza na osnovu istorije pacijentkinje o značajnom bolu i karličnom pregledu gde se pronađe osjetljiva nodularnost.
Drugi oblik endometrioze koji se može pronaći skenovima je endometriom cista jajnika. Ove ciste imaju veličinu i razliku u gustini u odnosu na okolno tkivo potrebnu da bi se dobro prikazale na snimanjima, iako ultrasonograf ne može biti siguran o kojoj vrsti ciste se radi. Ciste žutog tela uzrokovane ovulacijom mogu izgledati identično kao endometriom ciste na ultrazvuku.
Da li se lekovi mogu koristiti za dijagnozu endometrioze?
Ne, iako bi proizvođač leuprolid acetata želeo da lekari veruju u to u cilju prodaje više proizvoda. Leuprolid deluje tako što privremeno uspavljuje jajnike, sa rezultatom da nivo estrogena kod žene znatno opada, šaljući je u stanje slično menopauzi. Menstrualni tok žene često prestaje kao rezultat. Proizvođač ovog leka je uverio lekare da ako se bol pacijentkinje poboljša dok je na leku, onda njen bol mora biti zbog endometrioze.
Problem sa ovom idejom je što mnogi bolni uslovi mogu biti manje bolni ako je nivo estrogena u telu niži. Ovi uslovi uključuju adenomiozu materice, miome materice, bol tokom ovulacije, bolne menstrualne grčeve i menstrualne migrene. Dakle, smanjenje ili eliminacija bola uz korišćenje leuprolid acetata ne pomaže u razlikovanju ovih uzroka bola.
Endometrioza Tipovi i Stadijumi
Procjenjuje se da 1 od 10 žena reproduktivnog doba pati od endometrioze, hronične bolesti u kojoj tkivo slično endometrijumu raste izvan materice na drugim organima. Endometrioza može uzrokovati iscrpljujući bol, ožiljno tkivo i neplodnost. Iako se obično nalazi kod žena uzrasta od 25 do 35 godina, može se pronaći i kod djevojčica od 11 godina.
Štaviše, endometrioza može biti prisutna kod 24 do 50 procenata žena s neplodnošću i kod preko 20 procenata onih koje imaju hronični bol u karlici. Još jedan broj koji treba uzeti u obzir: ranija istraživanja su pokazala da žene mogu čekati od 3 do 11 godina da dobiju odgovarajuću dijagnozu.
Endometrioza još uvek nije dobro razumljena, a stručnjaci još uvek uče kako se jedan slučaj razlikuje od drugog i zašto je to važno. Da bi pomogli u dijagnozi i lečenju bolesti, različite organizacije su razvile različite načine kategorizacije.
Zlatni standard za dijagnozu je laparoskopska operacija, tokom koje hirurg uzima uzorke lezija za biopsiju ili uklanja lezije. Kada medicinski tim dobije te informacije (rezultate biopsije, vizuelnu verifikaciju širenja, dubinu i zahvaćene organe), mogu koristiti različite klasifikacione sisteme za kategorizaciju bolesti.
Trenutno postoje četiri različita načina za klasifikaciju bolesti:
Prema Lokaciji, Dubini i Cistama
Američko društvo za reproduktivnu medicinu (ASRM) svrstava dijagnoze u četiri faze, „u zavisnosti od:
- lokacije, obima i dubine endometrioznih implantata
- prisustva i ozbiljnosti adhezija
- prisustva i veličine ovarijalnih endometrioma
Faza 1 (1 do 5 bodova): Nekoliko površinskih implantata, blage adhezije
Faza 2 (6 do 15 bodova): Nešto dublji implantati i više adhezija
Faza 3 (16 do 40 bodova): Duboki implantati, male čokoladne ciste (ovarijalni endometriomi), dublje i prozirne lezije, ožiljci
Faza 4 (više od 40 bodova): Duboki implantati, velike čokoladne ciste, mnoge guste adhezije, više ožiljaka
Klasifikacija Duboko infiltrativne endometrioze
Enzian klasifikacioni sistem se koristi kao dodatak ASRM sistemu za analizu duboke infiltrativne endometrioze, kada su čvorovi bolesti dublji od 5 milimetara unutar tkiva ili organa. Ovaj sistem ocenjuje bolest prema prečniku čvorova i lokalizaciji.
Ima bolju korelaciju s bolom, ali Enzian sistem nije toliko široko prihvaćen jer je noviji, a dijagrami nisu toliko dostupni. Teško je hirurzima vizualizovati i oceniti bolest.
Kategorizacija prema Anatomskom Mestu
Fondacija za endometriozu Amerike koristi deskriptivniji metod koji sortira bolest prema njenoj lokaciji u karličnim i trbušnim šupljinama, definisano prema neophodnosti i složenosti zahvaćenih organa.
Kategorija 1: Peritonealna Endometrioza – Blagi oblik koji zahvata peritoneum, oblogu abdomena.
Kategorija 2: Čokoladne Ciste – Endometriozne ciste su u jajnicima i rizikuju da puknu i dalje šire bolest.
Duboka Infiltrativna Endometrioza 1 – Endometrioza je zahvatila jajnike, rektum i matericu.
Duboka Infiltrativna Endometrioza 2 – Najteži oblik, zahvata organe unutar i izvan karlične šupljine, uključujući creva, apendiks, dijafragmu, srce, pluća i (retko) mozak.
Ocenjivanje plodnosti endometrioze
Indeks plodnosti endometrioze (EFI) je numerisani sistem ocjenjivanja koji procjenjuje šanse žene za trudnoću nakon laparoskopske operacije uklanjanja endometrioznih lezija. Kreirao ga je 2010. godine G. David Adamson, ovaj indeks takođe može pomoći u identifikaciji pacijentkinja koje su najbolji kandidati za vantelesnu oplodnju. Faktori koji se uzimaju u obzir su:
- ASRM faza endometrioze
- Godine
- Trajanje neplodnosti
- Prethodne trudnoće
- Funkcionisanje organa kao što su jajovodi, jajnici i fimbrije (prstasti nastavci na krajevima jajovoda)
Nedostaci klasifikacije endometrioze
Još uvek nije jasno da li ovi sistemi zaista funkcionišu. Veliki problem je što nijedan od njih ne predviđa simptome veoma dobro.
Ako jajovod mora transportovati jaje, a sperma je blokirana ožiljcima, to nije zabeleženo u ASRM fazama. Takođe, odnos između faze i bola je zaista nejasan i nepouzdan, i nijedan od ovih sistema ne predviđa dobro da li neko ima bol.
Žena može imati ozbiljan bol iako ima blag stadijum endometrioze i obrnuto, može imati malo ili nimalo bola iako je bolest prilično napredovala. Ponekad jedini način na koji žena sazna da ima endometriozu je kada se suočava s neplodnošću. Takođe, neke žene će i dalje imati bol uprkos uklanjanju lezija, a neke će zatrudnjeti bez uklanjanja.
Potrebno je više istraživanja, jer ovi kategorizacioni sistemi često ostavljaju kliničare s više pitanja nego odgovora. Nije poznato ni da li će Stadijum 1 ili 2 često preći u Stadijum 3 ili 4. Žene koje imaju teži tip verovatno imaju biološki drugačiju bolest od onih s manje teškim.
Nivoi bola kod endometrioze
Lekari tokom godina, nisu našli da faza endometrioze korelira s nivoom simptoma pacijentkinja i stoga ne misle da nužno predviđa hoće li operacija poboljšati situaciju. Ovo je za razliku od cervikalne bolesti, gde faziranje diktira najbolje sledeće tretmane, toliko da sada postoji aplikacija za lekare za upravljanje Papa testom.
Planovi lečenja endometrioze zavise od nivoa bola, prisustva ovarijalnih cisti i da li žena želi da zatrudni. Mnoge ginekološke bolesti se vrte oko pitanja kvaliteta života, kao što su bol, san ili želja za bebom. Tolerancija za ove stvari varira od žene do žene, pa često tražim od pacijentkinje da oceni uticaj simptoma na svakodnevne životne aktivnosti.
Važno je razumeti da endometrioza nema predvidljiv tok i, što je značajno, ne pogoršava se uvek s vremenom. Ovo čini odluku o operaciji merom rizika naspram koristi. Dok operacija često pruža najveću šansu za poboljšanje, takođe nosi najveći rizik. Pacijentkinja i ginekolog odlučuju šta je najbolje za njen pojedinačni slučaj.
Međunarodna radna grupa je pregledala 22 sistema za faziranje endometrioze i utvrdila da je EFI sistem valjan prediktor plodnosti. Faze pomažu u istraživanju jer se nešto može klasifikovati. To postaje skraćenica za kliničare da komuniciraju jedni s drugima. Znaju šta da očekuju i verovatnoću određenih terapija. Iako ove klasifikacije pomažu, doktorima najviše pomaže detaljan opis slučaja endometrioze.
Razlika između duboke i površinske Endometrioze
Površinska endometrioza se prostire manje od 5 mm ispod vidljive karlične površine. Obično je lako prepoznati jer se prozirni peritoneum u kojem se nalazi može povući tokom operacije i klizati preko ispod ležećih krvnih sudova i drugih struktura, slično kao povlačenje rukava košulje preko ruke ispod njega.
S druge strane, duboka endometrioza se prostire 5 mm ili više ispod vidljive karlične površine. Ovo je donekle proizvoljna granica, međutim, većina hirurga ne koristi merač dubine za merenje koliko je invazivna endometrioza. Duboka bolest uzrokuje da peritoneum izgubi i svoju prozirnost i sposobnost klizanja preko ispod ležećih struktura. Takođe, duboka bolest se oseća mnogo čvršćom od normalnog tkiva ili površinske endometrioze.
Endometrioza Uzroci
Tačan uzrok endometrioze nije poznat. Postoji nekoliko teorija o uzroku, iako nijedna teorija nije naučno dokazana.
Jedna od najstarijih teorija je da se endometrioza javlja zbog procesa nazvanog retrogradna menstruacija, koju prema istraživanjima doživljava 90 procenata žena. Ovo se dešava kada menstrualna krv teče nazad kroz jajovode u vašu karličnu šupljinu umesto da napusti vaše telo kroz vaginu.
Druga teorija je da hormoni transformišu ćelije izvan materice u ćelije slične onima koje oblažu unutrašnjost materice, poznate kao endometrijalne ćelije.
Drugi veruju da se stanje može pojaviti ako se mala područja vašeg stomaka pretvore u tkivo slično endometrijumu. Ovo se može desiti jer ćelije u vašem stomaku rastu iz embrionskih ćelija koje mogu promeniti oblik i ponašati se kao endometrijalne ćelije. Nije poznato zašto se ovo dešava.
Ove dislocirane endometrijalne ćelije mogu biti na vašim karličnim zidovima i površinama vaših karličnih organa, kao što su bešika, jajnici i rektum. One nastavljaju da rastu, zadebljavaju se i krvare tokom vašeg menstrualnog ciklusa kao odgovor na hormone vašeg ciklusa.
Takođe je moguće da menstrualna krv procuri u karličnu šupljinu kroz hirurški ožiljak, na primer nakon carskog reza, takođe poznatog kao C-sekcija.
Druga teorija je da se endometrijalne ćelije transportuju iz materice kroz limfni sistem. Još jedna teorija tvrdi da se ovo može desiti zbog nepravilnog funkcionisanja imunološkog sistema u uništavanju zalutalih endometrijalnih ćelija.
Neki veruju da endometrioza može početi u fetalnom periodu sa pogrešno smeštenim ćelijskim tkivom koje počinje da reaguje na hormone puberteta. Ovo se često naziva Milerovom teorijom.
Razvoj endometrioze može biti povezan i sa genetikom ili čak sa toksinima iz okoline.
Teorija retrogradne menstruacije kao porekla Endometrioze
Doktor Sampson je predložio da endometrioza nastaje kao rezultat retrogradne menstruacije. Prema ovoj teoriji, endometrijalne ćelije i fragmenti tkiva odbačeni iz sluzokože materice tokom menstruacije ponekad mogu teći protiv normalne peristaltičke akcije jajovoda. U prilog ovoj ideji, fragmenti odbačenog endometrijalnog tkiva povremeno su pronađeni unutar jajovoda.
Kada ćelije ili fragmenti tkiva koji su odbačeni iz endometrijalne sluzokože materice dosegnu kraj jajovoda, ulaze u karličnu šupljinu. Zapravo, endometrijalne ćelije ili fragmenti odbačenog endometrijalnog tkiva su identifikovani u tečnosti pronađenoj u karlici kod nekih žena.
Teorija retrogradne menstruacije kao porekla endometrioze drži da retrogradne ćelije i fragmenti tkiva koji su ušli u karličnu šupljinu prolaze kroz dva ključna koraka. Prvo, pričvršćuju se za površine karlice. Drugo, proliferiraju i invadiraju površinsko tkivo da postanu bolest endometrioza. Mikroskopski dokazi za ova dva ključna koraka nisu pronađeni kod žena sa bolešću, i svi prikazi ovih koraka u udžbenicima ili medicinskim časopisima su u formi crtanih filmova.
Lekari su nekada učili da je endometrioza autotransplantat (normalno tkivo preneseno iz jednog dela tela u drugi) identično endometrijumu. Kao rezultat, jednom kada se uspostavi, endometrioza bi trebala da se ljušti i odbacuje i krvari interno baš kao i endometrijum koji oblaže unutrašnju šupljinu materice, što rezultira bolom ili neplodnošću. U stvarnosti, endometrioza se ne ljušti i odbacuje kao sluzokoža materice tokom menstruacije i mnoge lezije endometrioze nisu povezane sa krvarenjem. Stotine razlika između endometrioze i endometrijuma garantuju da ona nije autotransplantat.
Pošto teorija retrogradne menstruacije ima toliko fatalnih kontradikcija i nedostaje joj naučni dokaz, mora postojati neki drugi mehanizam porekla bolesti.
Imunološki sistem
Nekada se mislilo da žene sa slabim imunološkim sistemom razvijaju endometriozu jer je njihova ćelijska odbrana bila preslaba da bi se borila protiv retrogradne menstrualnog tkiva. Žene sa endometriozom su zamišljene da imaju neobično visoku učestalost infekcija i autoimunih bolesti. Međutim, studije Udruženja za endometriozu žena sa endometriozom su pokazale da manje od 1% žena sa bolešću ima bilo koju drugu bolest koja bi se mogla smatrati autoimunom bolešću, tako da nema dokaza o važnoj vezi između porekla endometrioze i imunološkog sistema. U prošlosti se takođe verovalo da se retrogradna menstruacija događa svakog meseca, što znači da će se sve više endometrioze pojavljivati u karlici tokom vremena, kao što se maslačci šire po travnjaku. Dakle, bolest se smatrala neizlečivom, sa starijim ženama za koje se očekivalo da imaju više zahvaćenih karličnih područja nego mlađe žene, iako to nije slučaj.
Šta je retrogradna menstruacija?
Normalno, mesečni menstrualni tok koji sadrži i odbačene fragmente tkiva iz endometrijuma i krv prolazi kroz cerviks i ulazi u vaginu. Kod nekih žena, deo menstrualnog iscedka se vraća u matericu i počinje da teče unazad ili kroz jajovode. Ipak, većina menstrualne krvi i dalje završi u vagini. Kada krv i tkivo koje se vraća dosegnu otvorene krajeve jajovoda, iscuri u karličnu šupljinu. Ovaj fenomen se zove retrogradna menstruacija. Krvava tečnost u karličnoj šupljini tokom menstruacije može se javiti kod čak 85% određenih populacija žena, kao što su one koje su na peritonealnoj dijalizi, iako prisustvo krvave tečnosti ne dokazuje da se retrogradna menstruacija dogodila.
Povremeno, tokom hirurškog pregleda karlice tokom menstruacije, krv se može videti kako izlazi iz kraja jajovoda, iako je ovo retko nalaz. Krhki kapilarni kreveti, koji odgovaraju na hormone jajnika krvarenjem, takođe mogu rezultirati krvavom tečnošću unutar karlice i ova vrsta unutrašnjeg krvarenja nije direktno povezana sa endometriozom.
Tačnost teorije retrogradne menstruacije
Ne. Postoji samo posredni dokaz koji podržava teoriju retrogradne menstruacije kao porekla endometrioze. Posredni dokaz je indirektan dokaz; nije tvrd naučni dokaz. Ova teorija je predložena u eri kada su lekari imali relativno malo informacija ili kliničkog iskustva sa endometriozom, i nema razloga misliti da bi neko u to vreme mogao doći do tačno ispravne teorije porekla endometrioze.
Jedini mogući način da se dokaže da je retrogradna menstruacija poreklo endometrioze je da se pronađu mikroskopski dokazi za dva nedostajuća koraka:
- pričvršćivanje endometrijalnih fragmenata na karlične površine
- proliferacija i invazija ovih fragmenata u karlične površine.
Zagovornici retrogradne menstruacije tvrde da je veoma česta, ali nedostaju dokazi da to potvrde. Zapravo, kontinuirani nedostatak onoga što bi trebalo biti lako dostupno kao dokaz uzima se kao pokazatelj da teorija retrogradne menstruacije kao porekla endometrioze mora biti pogrešna.
Teorija metaplazije kao porekla Endometrioze
Od kolapsa Sampsonove teorije porekla, sledeća najbolja teorija odnosi se na embriološki obrazac metaplazije (EPM) i ćelijske ostatke.
U trenutku začeća pojedinca, podeljeno je nekoliko genetski zasnovanih razvojnih „karata“. Prva karta je da li će ta osoba razviti endometriozu u budućnosti. Druga karta određuje obrazac raspodele bolesti u telu. Treća karta određuje koliko će biološki aktivna bolest biti u svakoj anatomskoj oblasti: čak i u istoj karlici, jedno područje bolesti može izgledati prilično bezopasno, dok drugo područje može izgledati bujno i besno.
Karte podeljene bilo kojoj ženi rezultat su raznih faktora prisutnih u trenutku začeća, uključujući genetske faktore, faktore okoline i slučajnost. Kao posledica, neke rane embrionske ćelije nose genetske oznake koje deluju same ili u saradnji sa drugim genima da proizvedu endometriozu. Konačni rezultat ovog neusaglašenog genetskog koncerta je bolest koja se manifestuje tokom formiranja embriona zbog poremećaja diferencijacije i migracije ćelija.
Embriogeneza
Tokom embriogeneze (formiranja embriona), ćelije se kontinuirano diferenciraju i migriraju, možda po nalogu nekog usmeravajućeg obrasca imunološkog sistema, od glave ka repu tokom formiranja karličnih organa. Ove ćelije migriraju niz zadnju stranu šupljine koja će postati trbušna/karlična šupljina. Ćelije koje nose genetske oznake za endometriozu migriraju drugačije od normalnih ćelija. Kao rezultat, one ne dosežu svoje normalne lokacije u materici, jajovodima i jajnicima, već ostaju ispod svojih ciljanih mesta. Kao ptice koje su skrenule sa svojih migratornih puteva na nebu, ove ćelije obično leže na dnu karlice, iako bi mogle završiti bilo gde u telu, zavisno od stepena poremećaja genetskih oznaka. Neke od ovih ćelija mogu biti depoziti stvarne endometrioze, dok se druge mogu ugraditi u trakte tkiva koji će se promeniti u endometriozu tokom tinejdžerskih godina kao rezultat metaplazije (kada se jedan tip tkiva menja u drugi tip tkiva).
Kada jajnici počnu proizvoditi estrogen oko vremena početka menstruacije, trakti supstrata tkiva počinju se menjati u endometriozu, dok ako su stvarni depoziti endometrioze postavljeni, oni mogu biti stimulisani da izazovu bolne simptome.
Endometrioza se nastavlja formirati iz embriološki obrazovanih tkivnih trakta tokom tinejdžerskih godina. Do sredine dvadesetih godina većine žena, većina endometrioze koja će se ikada formirati u njihovom telu već je prisutna. Neki od supstrata tkiva mogu se nastaviti menjati dok žena ne dostigne srednje tridesete godine, stvarajući fibrozno mišićno tkivo koje ponekad okružuje duboku invazivnu endometriozu. Trakti podložnog supstrata tkiva mogu biti položeni u područjima daleko od karlice, uključujući trbušni zid, dijafragmu ili creva.
Endometrioza Lečenje
Razumljivo je da želite brzo olakšanje od bola i drugih simptoma endometrioze. Ovo stanje može izazvati izazove u vašim svakodnevnim aktivnostima ako se ne leči. Endometrioza nema lek, ali se njeni simptomi mogu kontrolisati.
Medicinske i hirurške opcije su dostupne da pomognu u smanjenju vaših simptoma i upravljanju mogućim komplikacijama. Vaš lekar može prvo pokušati sa konzervativnim tretmanima. Zatim može preporučiti operaciju ako se vaše stanje ne poboljša.
Svi različito reaguju na ove opcije lečenja. Vaš lekar će vam pomoći da pronađete onu koja vam najbolje odgovara.
Opcije lečenja uključuju:
- Lekovi protiv bolova: Možete pokušati sa lekovima protiv bolova koji se izdaju bez recepta kao što je ibuprofen, ali budite svesni da oni nisu efikasni u svim slučajevima.
- Hormonska terapija: Uzimanje dodatnih hormona ponekad može olakšati bol i zaustaviti napredovanje endometrioze. Hormonska terapija pomaže vašem telu da reguliše mesečne hormonalne promene koje podstiču rast tkiva koje se javlja sa endometriozom.
- Hormonski kontraceptivi: Hormonski kontraceptivi smanjuju plodnost sprečavajući mesečni rast i nakupljanje tkiva sličnog endometrijumu. Pilule za kontracepciju, flasteri i vaginalni prstenovi mogu smanjiti ili čak eliminisati bol kod manje ozbiljne endometrioze.
- Injekcija medroksiprogesterona (Depo-Provera): Takođe je efikasna u zaustavljanju menstruacije. Zaustavlja rast endometrijalnih implantata, ublažava bol i druge simptome. Ovo možda neće biti vaš prvi izbor zbog rizika od povećanja telesne težine, smanjenja stvaranja kostiju i povećane učestalosti depresije u nekim slučajevima.
Agonisti i antagonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH)
Žene uzimaju ono što se zove agonisti i antagonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) da bi blokirali proizvodnju estrogena koji stimuliše jajnike. Primer agoniste GnRH je Lupron Depot, injekcija, dok je Elagolix, koji se uzima oralno, antagonist. Obe opcije mogu suzbiti proizvodnju estrogena.
Estrogen je hormon koji je uglavnom odgovoran za razvoj seksualnih karakteristika kod osoba kojima je dodeljen ženski pol pri rođenju. Blokiranje proizvodnje estrogena sprečava menstruaciju i stvara veštačku menopauzu.
Terapija GnRH ima neželjene efekte poput suvoće vagine i valunga. Uzimanje malih doza estrogena i progesterona u isto vreme može pomoći u ograničavanju ili sprečavanju ovih simptoma.
Dobijanje dijagnoze i započinjanje opcija lečenja rano u bolesti može biti izazovno. Razmišljanje o simptomima poput problema sa plodnošću i bola, zajedno sa strahom od dobijanja olakšanja, može biti stresno.
Važno je da se bavite svojim mentalnim zdravljem kao delom sveukupnog blagostanja. Razmislite o pronalaženju grupe za podršku i edukovanju o stanju. Ovi koraci mogu biti korisni u stvaranju uravnoteženog pristupa upravljanju vašim stanjem.
Danazol
Danazol je još jedan lek koji se koristi za zaustavljanje menstruacije i pomoć u smanjenju simptoma endometrioze. Dok uzimate danazol, bolest može nastaviti da napreduje. Danazol može izazvati neželjene efekte, uključujući akne i hirzutizam. Hirzutizam je prekomerni rast kose na licu i telu.
Istražuju se i drugi lekovi koji bi mogli poboljšati simptome i usporiti napredovanje bolesti.
Konzervativna hirurgija
Konzervativna hirurgija se obično koristi za ljude koji žele da zatrudne ili koji imaju ozbiljne bolove, a hormonski tretmani ne pomažu. Cilj konzervativne hirurgije je uklanjanje ili uništavanje endometrioznih izraslina bez oštećenja reproduktivnih organa.
Laparoskopija, minimalno invazivna hirurgija, koristi se i za vizualizaciju i dijagnozu endometrioze. Takođe se koristi za uklanjanje abnormalnog ili dislociranog tkiva sličnog endometrijumu. Hirurg pravi male rezove na stomaku kako bi hirurški uklonio izrasline ili ih spalio ili ispario.
Laseri se sada često koriste za uništavanje ovog „van mesta“ tkiva.
Hirurgija kao poslednja opcija (histerektomija)
Vaš lekar može preporučiti totalnu histerektomiju kao poslednju opciju ako se vaše stanje ne poboljša drugim tretmanima.
Tokom totalne histerektomije, hirurg uklanja matericu i grlić materice. Takođe uklanjaju jajnike jer ovi organi proizvode estrogen, a estrogen može izazvati rast tkiva sličnog endometrijumu. Dodatno, hirurg uklanja vidljive implantate lezija.
Postoje još dva tipa histerektomija koje se izvode u zavisnosti od stanja koje se leči.
Subtotalna — takođe poznata kao delimična ili supracervikalna — histerektomija uklanja gornji deo materice, ostavljajući grlić materice na mestu.
Radikalna histerektomija se obično izvodi kada je prisutan rak. Uklanja celu matericu, grlić materice i gornji deo vagine.
Iako histerektomija može lečiti endometriozu, ona nije lek. Nećete moći da zatrudnite nakon histerektomije. Ako razmišljate o osnivanju porodice, potražite drugo medicinsko mišljenje pre nego što pristanete na operaciju.
Simptomatsko lečenje Endometrioze
Simptomatsko lečenje je usmereno na ublažavanje simptoma, a ne na lečenje bolesti. Kada lekari ili pacijentkinje misle o lečenju bolesti, prirodno razmišljaju o korišćenju leka za iskorenjivanje uzroka bolesti, kao što je antibiotsko lečenje upale pluća ili infekcije urinarnog trakta. Medicinska terapija endometrioze nije medicinsko lečenje u ovom klasičnom smislu, jer ne postoji lek koji iskorenjuje endometriozu. Svi lekovi za endometriozu leče simptome, ali ne i samu bolest. Kada se medicinska terapija završi, pacijentkinja će i dalje imati sve ono sa čime je započela. Ako je pacijentkinja postigla bilo kakvo olakšanje bola tokom medicinske terapije, bol se u većini slučajeva počinje vraćati u roku od 2 nedelje do 2 meseca.
Uprkos svojim nedostacima, medicinske terapije su popularne u lečenju ne samo endometrioze već i mnogih drugih bolesti. Popularnost medicinske terapije proističe prvenstveno iz činjenice da je nekoliko meseci ove vrste terapije jeftinije od operacije. U svetu privatne klinike često mogu ukazivati na povoljne članke o medicinskoj terapiji koje su objavili proizvođači lekova kao naučnu podršku za ovaj ekonomski zasnovan plan lečenja.
Na čemu se zasnivaju medicinske terapije?
Medicinska terapija se zasniva na pristrasnosti u odabiru, skokovima u verovanju i neosnovanim zaključcima koji se zasnivaju na odgovoru simptoma na lečenje, a ne na odgovoru osnovne bolesti. Njeni koreni sežu do 1920-ih godina, pre nego što se mnogo znalo o svim mogućim uzrocima neplodnosti, kao što su problemi sa ovulacijom, problemi sa spermatozoidima, začepljeni jajovodi i slično.
U to vreme se pretpostavljalo da normalna plodnost treba biti blizu 100% kod udatih žena. Kada je primećena niža stopa plodnosti kod udatih žena sa endometriozom, pretpostavljeno je da endometrioza smanjuje plodnost. Iako ovaj deo zaključka može biti tačan, napravljen je neosnovan skok u verovanju kada je proglašeno da trudnoća mora štititi od endometrioze. Ovaj deo zaključka nije imao podršku u dokazima, ali se ponavlja do danas.
Slična opservacija je napravljena 1920-ih godina o ženama u menopauzi. Među nekoliko žena sa endometriozom profilisanih u jednoj studiji, nijedna žena u menopauzi nije pronađena. Stoga se pretpostavljalo da menopauza mora štititi od endometrioze.
Dakle, mnoge moderne medicinske terapije usmerene na simptome endometrioze zasnivaju se na opservacijama malih grupa žena, sa naknadnim skokovima u verovanju koji rezultiraju neosnovanim zaključcima. Ovi skokovi u verovanju nastavili su se i pogoršavali do kraja dvadesetog veka, jer je tada bilo čvrsto uverenje da i trudnoća i menopauza zapravo uništavaju endometriozu. Dokaz ovih dvostrukih pojmova bio bi jednostavan: Dijagnostikovati endometriozu hirurški kod simptomatskih žena, ali ih ne lečiti. Pratiti ih kroz trudnoću ili nakon menopauze, a zatim ponovo operisati da se vidi da li je bolest nestala.
Zapravo, nema dokaza da ni trudnoća ni menopauza uništavaju endometriozu i čine da ona nestane. Uprkos ovom nedostatku dokaza, glavne medicinske terapije se zasnivaju na ovim hormonskim stanjima. Kontraceptivne pilule i progesteronska terapija nastoje da imitiraju hormonske efekte trudnoće, dok agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) nastoje da imitiraju hormonske efekte menopauze.
Hormonske terapije za Endometriozu
Većina kontraceptivnih pilula sadrži i estrogen i hormon sličan progesteronu. Kontraceptivne pilule deluju suzbijanjem ovulacije iz jajnika, iako to nije njihov glavni cilj u lečenju simptoma endometrioze. Kada se ovulacija suzbije, jajnici više ne proizvode estrogen i progesteron. Zatvaranjem jajnika, kontraceptivna pilula zamenjuje ciklične nivoe ova dva jajnička hormona sa konstantnim nivoom i estrogena i hormona sličnog progesteronu.
Ovo bi trebalo da imitira konstantan nivo hormona tokom trudnoće, indukujući stanje poznato kao pseudotrudnoća. Međutim, prava trudnoća ima mnogo veći hormonski efekat na žensko telo, sa povišenim nivoima estrogena i posebno progesterona.
Sve kontraceptivne pilule na tržištu su pilule sa niskom dozom, što znači da kontraceptivna pilula nikada ne može dosegnuti prave hormonske efekte trudnoće. Ipak, kontraceptivne pilule povremeno mogu poboljšati simptome endometrioze, delimično smanjujući ili eliminišući menstrualni tok. Simptomi koji nisu direktno povezani sa endometriozom, kao što su grčevi materice tokom menstrualnog toka, takođe mogu biti ublaženi. Kontraceptivna pilula se može davati kontinuirano neograničeno, sve dok se ne razviju dosadne nuspojave. Nuspojave kontraceptivnih pilula kreću se od trivijalnih do ozbiljnih, uključujući nepravilno krvarenje, povećanje telesne težine, visok krvni pritisak, depresiju, promene raspoloženja, kamenje u žuči, krvne ugruške u nogama, srčane napade i moždane udare. Ozbiljne nuspojave su veoma retke. Pušenje blago povećava rizike povezane sa kontraceptivnim pilulama, pa bi prodavci cigareta ženama trebalo da pitaju da li koriste pilulu i odbiju prodaju onima koje je koriste.
Progesteron
Progesteron i hormoni slični progesteronu, poznati kao progestini, ponekad se koriste sami za lečenje simptoma endometrioze. Ovi hormoni mogu zaustaviti ovulaciju i nastoje da imitiraju visok konstantni efekat progesterona tokom trudnoće. Mogu se davati u obliku pilula ili injekcija. Nuspojave progesterona uključuju nepravilno krvarenje, depresiju i povećanje telesne težine. Intrauterini uređaji (IUD) napunjeni progesteronom mogu se umetnuti u matericu kao kontraceptivi i mogu smanjiti menstrualni tok i grčeve materice sa manje nuspojava po telo. Ipak, nepravilno krvarenje može se i dalje javiti.
Agonisti GnRH
Agonisti GnRH obično se daju injekcijom i mogu dublje zatvoriti jajnike od kontraceptivnih pilula. Agonisti GnRH nemaju primarni hormonski efekat imitirajući ni estrogen ni progesteron, što znači da mnoge pacijentkinje neće imati estrogen u telu, stanje poznato kao pseudomenopauza.
Ovo može dovesti do dosadnih menopauzalnih nuspojava kao što su valunzi, znojenje i suvoća vagine. Mnoge žene se žale na bolove u zglobovima, probleme sa pamćenjem, povećanje telesne težine i promene raspoloženja. Neke od ovih nuspojava nastavljaju se dugo nakon prestanka uzimanja leka. Takođe može doći do gubitka kalcijuma iz kostiju. Da bi se borili protiv nuspojava i gubitka kalcijuma, estrogen se ponekad daje kao terapija da bi se suprotstavili niskim nivoima estrogena viđenim kod terapije agonistima GnRH.
Agonisti GnRH koriste se samo za lečenje simptoma bola i mogu olakšati bol povezan sa estrogenom iz nekoliko uzroka, osim endometrioze.
Ovi lekovi se ne koriste za lečenje neplodnih žena sa endometriozom, jer ne poboljšavaju plodnost. Zapravo, mogu biti povezani sa smanjenjem plodnosti. Razlog za ovaj pad plodnosti povezan je sa opadanjem plodnosti žene sa godinama.
Žene su najplodnije između 15 i 25 godina, a plodnost brzo opada nakon toga. Do 40. godine, šansa žene za prirodno začeće je oko 2%. Ako žena uzima agoniste GnRH preporučenih 6 meseci, biće manje plodna kada prestane sa terapijom zbog prirodnog opadanja njene plodnosti. Agonisti GnRH su takođe skupi, sa mesečnim troškovima u rasponu od 300 do 500 dolara. Pošto olakšanje simptoma dolazi prvenstveno tokom lečenja i ne traje dugo kada se lečenje prekine, trošak jednog meseca bez bola je više nego dvostruko veći od troška jednog meseca nakon operacije.
Danazol je stariji lek koji takođe nastoji da oponaša menopauzu potiskivanjem funkcije jajnika. Profil nuspojava uključuje karakteristike maskulinizacije, gubitak kose na glavi, rast dlaka na licu, smanjenje veličine grudi, produbljivanje glasa i rast klitorisa.
Razvoj novih lekova
Neki novi lekovi koji se proučavaju nisu zasnovani na hormonima i predstavljaju dobrodošlo odstupanje od prošlosti, iako njihova efikasnost ostaje pod znakom pitanja. Aromataza je enzim koji luče neke lezije endometrioze. Ona pretvara prekursor molekul u krvotoku u estrogen. Na ovaj način, endometrioza može proizvoditi sopstveni estrogen čak i ako su jajnici uklonjeni. Ovaj proces može biti jedan od razloga zašto žene u postmenopauzi povremeno imaju simptomatsku endometriozu. Inhibitori aromataze blokiraju delovanje aromataze, tako da lezije endometrioze koje proizvode aromatazu ne mogu stvarati estrogen. Ova blokada može smanjiti simptome endometrioze, iako nema dokaza da iskorenjuje samu endometriozu. Koliko dugo traje efekat nakon prekida lečenja i koji procenat žena će imati koristi od ove terapije su pitanja koja ostaju pod proučavanjem.
Rast novih krvnih sudova (angiogeneza) je deo normalnog inflamatornog odgovora na povredu. Endometrioza može biti povezana sa rastom novih krvnih sudova u područjima zahvaćenim endometriozom. Zaustavljanjem rasta ovih novih krvnih sudova, istraživači se nadaju da će uticati na aktivnost i razvoj endometrioze. Lekovi koji blokiraju rast novih krvnih sudova su trenutno pod proučavanjem.
Nažalost, postoji nekoliko problema sa ovim pristupom. Istraživači su započeli sa hipotezom da endometrioza zahteva rast novih krvnih sudova da bi postojala. Ova pretpostavka zanemaruje činjenicu da je endometrioza bila prisutna pre rasta krvnih sudova. Takođe, nisu sve lezije endometrioze povezane sa rastom novih krvnih sudova, što znači da ponekad nema novih sudova koje treba inhibirati. Ovaj nedostatak rasta krvnih sudova primećen je i kod površinskih peritonealnih lezija i u sredini velikih nodula, gde su gotovo nevidljivi krvni sudovi. Takođe, ideja zaustavljanja angiogeneze može imati štetne efekte na druge delove tela.
Šta ako lekovi ne ublaže bol kod Endometrioze?
Postoje samo tri opcije za lečenje bolesti: ne raditi ništa, lečiti stanje lekovima ili lečiti stanje hirurgijom. Ako se medicinska terapija simptoma pokaže neefikasnom, može se koristiti poslednji oblik medicinskog upravljanja simptomima nazvan upravljanje bolom. Centri za upravljanje bolom su opremljeni lekarima koji prepisuju lekove kao što su narkotici, antidepresivi i neuromodulatori (lekovi koji utiču na način na koji nervi prenose signale bola) u pokušaju da ublaže simptome svojih pacijenata. Narkotici se mogu davati u obliku pilula ili putem flastera na koži.
Ponekad bolest drugih organa može zbuniti sliku endometrioze, pa može biti potreban multidisciplinarni pristup. U takvoj situaciji, urolozi mogu dijagnostikovati i lečiti intersticijalni cistitis, fizioterapeuti mogu lečiti sindrome trbušnih i karličnih mišića, a psiholozi mogu proceniti i lečiti mentalno zdravlje pacijentkinje i njene porodice.
Glavni rizik povezan sa lečenjem u centrima za upravljanje bolom je razvoj tolerancije na narkotike i eventualna zavisnost od narkotika kod nekih pacijenata. Neke žene koji posećuju centre za upravljanje bolom takođe brinu da se uzrok njihovog bola ne leči.
Za žene koje nisu spremne da ne rade ništa i koje su iscrpile razumne napore u medicinskoj terapiji, hirurško lečenje endometrioze je jedini izbor. Ovo ne znači da sve žene sa endometriozom treba da dobiju medicinsku terapiju pre nego što se podvrgnu hirurškom lečenju. Medicinska terapija pre hirurške dijagnoze često odlaže ispravnu dijagnozu karličnog bola, koja obično zahteva hirurgiju da bi se utvrdila. Medicinska terapija takođe leči samo simptome; ne iskorenjuje osnovnu bolest. Ako lekar pruži pacijentkinji detaljnu diskusiju kao deo procesa informisanog pristanka pre početka lečenja, mnoge žene bi mogle odbiti bilo kakav napor u medicinskoj terapiji kao samo pristup „flastera“ u poređenju sa rezultatima hirurške terapije.
Da li uznapredovali stadijumi endometrioze reaguju na medicinsku terapiju?
Odgovor na ovo pitanje zavisi od toga šta se podrazumeva pod „reakcijom“. Ako se pod tim misli na iskorenjivanje bolesti, onda nijedan stadijum endometrioze ne reaguje na medicinsku terapiju. Ako se pod tim misli na to da simptomi privremeno reaguju tokom lečenja, onda raniji, manje teški stadijumi endometrioze imaju neku šansu da reaguju. Studije pokazuju da simptomi povezani sa uznapredovalim stadijumima endometrioze loše reaguju na medicinsku terapiju, uključujući lečenje hormonskim IUD-ovima. Uznapredovali slučajevi endometrioze zahtevaju hirurško lečenje.
Endometrioza Lečenje hirurgijom
U nekim slučajevima, vaš lekar može preporučiti operaciju kao način za potvrdu i lečenje endometrioze. Uvek postoje rizici za hirurški zahvat. Međutim, operacija endometrioze može biti efikasan način za ublažavanje bolova i, u nekim slučajevima, poboljšanje vaše plodnosti.
Endometrioza se smatra hroničnom bolešću. Mnoge pacijentkinje doživljavaju olakšanje od bola endometrioze nakon operacije, ali simptomi se mogu vratiti u roku od nekoliko godina. Ozbiljnost vaše endometrioze može da igra ulogu u tome koliko se brzo – ako uopšte – vraća posle operacije. Vaš lekar može predložiti kombinovanje hirurške procedure sa lekovima za najbolji ishod. Vaš lekar može preporučiti fizikalnu terapiju dna karlice sa ili bez lekova za bol u centralnom nervu.
Da li histerektomija leči endometriozu?
Ne. Endometrioza se najčešće nalazi na mestima koja su odvojena od materice, tako da uklanjanje materice neće imati nikakav efekat na endometriozu drugde. Uklanjanje materice — procedura nazvana histerektomija — ponekad je neophodno za lečenje problema sa matericom koji ne reaguju na jednostavnije tretmane. Problemi sa matericom koji se mogu rešiti ovom hirurškom procedurom uključuju obilno ili nepravilno krvarenje, bolne grčeve materice, bol materice zbog adenomioze, simptomatske fibroide tumore i rak.
Ako se simptomi koji potiču iz materice pogrešno pripisuju endometriozi, uklanjanje materice može izgledati kao dobro „lečenje“ za endometriozu jer će ti simptomi materice nestati, iako simptomi endometrioze mogu ostati. Zato je neophodno razdvojiti bol uzrokovan endometriozom od bola uzrokovanog matericom ili nekim drugim organom.
Ako ginekolog veruje da je endometrioza uzrokovana refluksnom menstruacijom, onda bi bio mali skok u verovanju da uklanjanje materice može biti važno u eliminaciji buduće formacije endometrioze. Pošto endometrioza nije zaista uzrokovana refluksnom menstruacijom, ova nada je pogrešna. Ne postoji naučni dokaz da je uklanjanje materice važno u prevenciji buduće endometrioze. Endometrioza svakako može postojati i nastaviti da izaziva simptome i nakon uklanjanja materice.
Ablacija Endometrioze
Ablacija je uklanjanje obolelog ili neželjenog tkiva operacijom ili drugim sredstvima. U vezi sa hirurškim tretmanima endometrioze, to je generički termin koji može uključivati tehnike termalne destrukcije kao što su laserska vaporizacija, elektrokoagulacija, harmonic skalpel, endokoagulacija ili argonska koagulacija. Dok se termin može koristiti i za označavanje „sečenja bolesti iz tela“, kada se „ablacija“ koristi u referenci na hirurški tretman endometrioze, ona podrazumeva samo termalne ablativne tehnike.
Sve termalne ablativne tehnike imaju slične akcije na ćelije. Koristeći toplotu generisanu svetlom (laser), toplotu generisanu otporom na protok elektrona (elektrokoagulacija i argonska koagulacija), toplotu generisanu zvučnim vibracijama (harmonic skalpel) ili toplotu sa vrelog hirurškog sonde (endokoagulacija), ciljaju se voda i protein unutar ćelija. Ćelija može bukvalno eksplodirati zbog brzog ključanja vode unutar nje ako je snaga instrumenta visoka, ili se može polako koagulirati kao belance jajeta ako je snaga instrumenta postavljena na niski nivo.
Dok ablativne tehnike imaju određeni potencijal za uništavanje endometrioze, dubina opekotine koju proizvode može biti vrlo plitka, često manje od 2 mm. Kada se koriste brzo, dubina opekotine može biti samo debljina jedne ili dve ljudske dlake. S obzirom na to da mnoge lezije endometrioze prodiru dublje od 2 mm u tkivo, nije čudo što je nedovoljno lečenje ablativnim tehnikama često. Efikasnost ablativnih tehnika nije potvrđena ponovnim operisanjem tretiranih pacijenata kako bi se videlo da li je endometrioza iskorenjena ili smanjena u količini. Ablativne tehnike krše uobičajeni hirurški zdrav razum i ostaju nedokazane.
Preciznost ablacije
Medicina, kao i govorni jezik, se najbolje praktikuje kada se radi precizno. Tako je termin „ablacija“, kada se koristi za opisivanje toliko različitih hirurških tehnika, reprezentativan za nepreciznost u mišljenju i delovanju koja je dovela do konfuzije koja je nesrećni zaštitni znak nekih savremenih tretmana endometrioze. Nepovezane tehnike su spojene pod jednim oznakom, što implicira lekarima i pacijentkinjama da su sve ove tehnike ekvivalentne — što nije nužno tačno. U ovom slučaju, neprecizan jezik je zamena za nepreciznu hirurgiju. „Ablacija“ ne definiše preciznu tehniku ili krajnji cilj operacije:
- Dubina prodiranja endometrioze ostaje nepoznata jer hirurg ne pokušava istražiti leziju disekcijom.
- Potrebna dubina destrukcije stoga ostaje pod znakom pitanja, pa je nedovoljno lečenje često, iako hirurg može tvrditi da je potpuno lečenje obavljeno.
- Hirurg mora paziti da ne gori previše duboko u određenim područjima da ne bi oštetio vitalne strukture ispod, što opet poziva na nedovoljno lečenje.
- Pošto se ne dobija izveštaj o patologiji, hirurg može tvrditi da je svaka određena bolest uništena.
- Nakon nepotpunog tretmana endometrioze, hirurg može kriviti Sampsonovu teoriju refluksne menstruacije za ponovni ili uporni bol, umesto nepotpunog hirurškog tretmana.
Odnos između nepotpunog hirurškog tretmana koji proizlazi iz termalnih ablativnih tehnika i Sampsonove teorije porekla endometrioze je zloslutna simbioza. Sampsonova teorija porekla endometrioze predviđa da će svi hirurški tretmani propasti, a ablativne tehnike pružaju taj neuspeh.
Ekscizija Endometrioze
Ekscizija je hirurški termin koji znači „izrezati“. Ekscizija različitih bolesti praktikuju hirurzi vekovima. Ima smisla ukloniti bolest iz tela umesto da je ostavite unutra. Ekscizija endometrioze znači da se abnormalno tkivo izreže iz tela. Pre uvođenja kontraceptivnih pilula ili GnRH agonista, laserske vaporizacije, elektrokoagulacije ili bilo koje druge moderne terapije koje sada postoje, hirurg je imao samo jednu opciju da ponudi ženi sa endometriozom koja je želela da zadrži svoju plodnost: hirurg je mogao otvoriti abdomen laparotomijom i izrezati bolest iz tela. Ekscizija je, dakle, najstariji tretman za endometriozu.
Ekscizija laparotomijom se obavlja makazama i elektrohirurgijom. Ekscizija laparoskopijom može se izvoditi makazama, elektrohirurgijom, ugljen-dioksidnim laserom ili optičkim laserom. Sa ugljen-dioksidnim laserom, laserski zrak se prenosi kroz ugljen-dioksid koji distendira abdomen. Sa optičkim laserom, laserska energija se prenosi putem optičkog vlakna.
Ekscizija daje hirurgu najbolju priliku da obiđe i ispod sve bolesti, osiguravajući potpunije uklanjanje abnormalnog tkiva. Pošto endometrioza može prodirati nekoliko centimetara ispod vidljive površine, ova hirurška tehnika je idealna za lečenje endometrioze. Ekscizija se može koristiti bilo gde u telu gde se endometrioza javlja. Većina slučajeva ekscizije endometrioze, uključujući većinu slučajeva intestinalne endometrioze, može se izvoditi laparoskopijom.
Ekscizija Endometrioze Rizici
Ekscizija endometrioze može biti jednostavna kada je zahvaćen samo peritoneum. Ovaj tanak, providan, fleksibilan omotač trbušne i karlične šupljine se lako može povući od ispodležećih struktura, a endometrioza se brzo može iseći.
Mogućnost povlačenja tkiva od ispodležećih struktura kako bi se one zaštitile je jedna od prednosti ekscizije u odnosu na termalne ablativne tehnike.
Većinom, hirurzi koji koriste termalne ablativne tehnike ne povlače peritoneum od ispodležećih vitalnih struktura, već samo spaljuju peritoneum na mestu gde je u kontaktu sa ovim strukturama. Ovo povećava verovatnoću nenamernih opekotina na ovim ispodležećim strukturama, tako da hirurzi koji koriste termalne ablativne tehnike imaju nemoguć zadatak da precizno odrede koliko duboko treba spaliti da bi se uništila sva bolest, a da se ne oštete ispodležeće strukture.
Ovi problemi su znatno smanjeni sa ekscizijom. Kada je endometrioza povezana sa ožiljnim tkivom oko nje, peritoneum može biti deblji i ponekad spojen sa ispodležećim strukturama kao što je ureter. U ovim slučajevima, hirurg mora pažljivo odvojiti endometriozu od ispodležećih struktura. To se radi mehanički pomoću malih metalnih instrumenata. Nakon što se zadebljani, fibrozni peritoneum oslobodi od okolnih struktura, može se izvršiti ekscizija.
Uklanjanje endometrioma jajnika
Endometriomi, ciste jajnika mogu imati prečnik od oko 1 cm do 20 cm ili veće. Često su zalepljene za dno karlice, matericu i creva pomoću ožiljnog tkiva koje nastaje kao odgovor na iritaciju ciste.
Da bi se uklonila endometriomska cista, jajnik sa cistom se oslobađa od okolnog ožiljnog tkiva, cista se punktira i drenira. Zid ciste se zatim izvlači iz jajnika, ostavljajući normalno tkivo jajnika netaknuto. Da bi se sprečilo ponovno zalepljivanje jajnika za karlicu preko uretera, jajnik se može suspendovati sa bočnog zida karlice pomoću apsorbujućih šavova. Ako se endometriomska cista samo punktira i drenira, postoji gotovo 100% šansa da će se cista ponovo napuniti tečnošću. Čak i ako hirurg pokuša da spali unutrašnjost zida ciste u pokušaju da je uništi, stopa neuspeha je veća od 90% ovom tehnikom.
Jajnik nije najčešće mesto zahvaćenosti endometriozom. Međutim, ako je jajnik zahvaćen endometriozom, postoji gotovo 100% šansa da pacijentkinja ima bolest i drugde u karlici. Dakle, ako se leči samo endometrioza jajnika, obično se pacijentkinja nedovoljno tretira. U poređenju sa ženama koje imaju endometriozu, ali nemaju bolest jajnika, žene sa endometriomskim cistama jajnika imaju tendenciju da imaju opsežniju bolest drugde u karlici, kao i povećanu šansu za zahvaćenost creva.
Lečenje intestinalne Endometrioze
Veliko crevo ima četiri sloja. Spoljašnji sloj (seroza) je u osnovi produžetak peritoneuma. Postoje dva mišićna sloja, spoljašnji longitudinalni i unutrašnji kružni. Na kraju, unutrašnja obloga creva se naziva mukoza. Endometrioza creva uvek počinje na serozi i proširuje se u različitoj meri u mišićne slojeve, što rezultira sferičnim ožiljcima i retrakcijom i formiranjem novog glatkog mišića oko endometrioze. Mukoza skoro nikada nije zahvaćena endometriozom.
Zid tankog creva je tanji i sadrži tri funkcionalna sloja: serozu spolja, tanak mišićni sloj i mukozu iznutra. Prečnik tankog creva je manji od prečnika debelog creva, kao što ime implicira. Kao posledica toga, tanko crevo je podložnije delimičnoj opstrukciji zbog ožiljaka i retrakcije uzrokovane endometriozom.
Resekcija creva se koristi za lečenje endometrioze creva. Reč resekcija znači uklanjanje dela nečega. Ako je endometrioza vrlo površna na spoljašnjem zidu creva, može se ukloniti površinskom resekcijom creva, slično kao uklanjanje mladeža sa kože. Ako je spoljašnji mišićni sloj creva zahvaćen endometriozom, koristi se parcijalna resekcija creva. Ako su zahvaćeni spoljašnji i unutrašnji mišićni slojevi creva, disekcija može ići sve do unutrašnjeg sloja creva, u kom slučaju dolazi do potpune resekcije creva. Kada su prisutni veliki tumori endometrioze ili kada se pojavljuju više nodula jedan pored drugog, možda će biti potrebno ukloniti segment creva i spojiti dva kraja — procedura nazvana segmentna resekcija creva. Većina pacijenata sa intestinalnom endometriozom ne zahteva segmentnu resekciju creva, međutim, većina slučajeva intestinalne endometrioze može se lečiti laparoskopijom.
Žene sa sumnjom na intestinalnu endometriozu mogu dobiti pripremu creva pre operacije i antibiotike tokom i kratko nakon operacije. Nije potrebno izvoditi kolostomiju za lečenje intestinalne endometrioze, iako privremena kolostomija može biti neophodna u retkim slučajevima kada postoperativne komplikacije nastanu zbog curenja sadržaja creva kroz linije šavova ili spajalica.
Lečenje Endometrioze dijafragme
Simptomatska endometrioza dijafragme se uvek nalazi na zadnjoj strani dijafragme i uvek prodire kroz celu debljinu dijafragme. Puni opseg endometrioze dijafragme ne može se uvek videti korišćenjem laparoskopskog instrumenta postavljenog u pupak, jer je često skriven jetrom. Iz tog razloga, drugi, manji laparoskop može se postaviti ispod ruba desnih rebara kako bi hirurg mogao videti celu zadnju stranu dijafragme.
Povremeno, hirurg može videti male, površne „stražarske“ lezije kada je laparoskop postavljen u pupak. Iako se ove lezije potencijalno mogu uništiti termalnim ablativnim tehnikama, one ne uzrokuju glavne simptome endometrioze, tako da će olakšanje bola biti nepotpuno. Medicinska terapija za endometriozu dijafragme je neefikasna.
Pošto simptomatska endometrioza dijafragme uvek zahvata celu debljinu, potrebno je ukloniti komad dijafragme pune debljine kako bi se osiguralo uklanjanje celog endometrioznog tkiva. Problem je što je izvođenje laparoskopije u ovom području praktično nemoguće jer je vrlo teško dosegnuti ga sa skopom. Umetanje torakoskopa u desnu grudnu šupljinu omogućava hirurgu da vidi područja gde je endometrioza zahvatila celu debljinu dijafragme, i omogućava uklanjanje zahvaćenog područja spajanjem normalne dijafragme sa susednim delom lezije, a zatim rezanjem lezije. Problem sa ovom tehnikom je što mogu postojati dodatne lezije endometrioze na abdominalnoj strani dijafragme koje neće biti viđene; ako ostanu na mestu, mogu potencijalno uzrokovati simptome kasnije. S obzirom na to da endometrioza dijafragme izgleda uvek počinje na abdominalnoj strani dijafragme, ima više smisla pristupiti joj sa abdominalne strane kako bi se mogao videti ceo opseg bolesti.
Laparoskopska operacija dijafragme
Pošto je laparoskopska operacija na zadnjoj strani dijafragme praktično nemoguća, postizanje najboljih rezultata zahteva da se napravi incizija laparotomije duž donjeg ruba rebara. Hirurg može tada staviti svoju ili njenu ruku u gornji deo abdomena i povući jetru nadole, što omogućava da se vidi endometrioza. Ovo tkivo može biti isečeno makazama, a otvor u dijafragmi zatvoren šavovima. Mali drenažni kateter može ostati unutra jedan ili dva dana. Iako je period oporavka nakon ovakve vrste laparotomije duži u odnosu na oporavak nakon laparoskopije, korist za pacijenta je skoro potpuno olakšanje od bola. Nakon resekcije dijafragme, disanje je normalno (ili poboljšano, jer mnoge žene imaju problema sa disanjem dok im je bolest prisutna) i pacijentkinje mogu učestvovati u normalnim sportskim aktivnostima bez otežanog disanja.
Žene sa simptomatskom dijagnozom endometrioze dijafragme uvek imaju obimnu bolest karlice i obično imaju i obimnu crevnu bolest. Lečenje ovih pacijenata zahteva da se izvrši velika operacija na nekoliko organskih sistema.
Lečenje Endometrioze mokraćne bešike
Mokraćna bešika ima tri sloja:
- serozu, koja je peritoneum koji pokriva bešiku;
- muscularis (sloj mišića);
- mucosu (unutrašnji sloj).
Endometrioza mokraćne bešike možda neće izazvati nikakve simptome ako se sastoji od površinskog naslaga na peritoneumu iznad bešike. Ovaj tip bolesti je vrlo jednostavan za uklanjanje jer se peritoneum sa endometriozom može podići i odrezati.
Kada endometrioza prodre u mišić mokraćne bešike, može izazvati grčeve mokraćne bešike kada je puna ili kada se prazni. Budući da simptomatska endometrioza bešike retko prodire sve do mucose, urološki pregled s cistoskopijom ili rendgenskim snimcima bešike obično je normalan. Endometrioza koja uključuje mišić bešike uvek počinje izvana, pa je bolest lako uočljiva za laparoskopskog hirurga. Kada prodre u mišić, prisutna je tvrda, sferna čvorić, ali možda nije uvek očigledna osim ako se bešika ne opipa.
Iako se površinska endometrioza teoretski može lečiti termalnim ablacijonim tehnikama, dublja endometrioza će zahtevati uklanjanje dela zida bešike — proceduru nazvanu parcijalna cistektomija. Iako ima isti naziv kao hirurška procedura za uklanjanje jajnikovog cista, operacija na bešici je očigledno potpuno drugačija procedura.
Prvo, hirurg seče u normalni mekani mišić bešike oko tvrđeg čvorića. Čvorić se može ukloniti tako što se izvade samo zahvaćena mišićna vlakna, ali neki čvorići su dovoljno veliki da dosegnu skoro do mucose. Disekcija u takvom slučaju će ići sve do zida bešike, a deo zida bešike sa čvorićem će biti odstranjen. Bešika se zatvara šavovima, a urinarni kateter se koristi nekoliko dana da bi se bešika ispraznila i omogućilo da se rupa u zidu bešike zacele i postane vodootporna. Funkcija bešike je normalna nakon zarastanja. Ova operacija parcijalne cistektomije može se relativno lako izvesti laparoskopski.
Lečenje Endometrioze mokraćovoda (uretera)
Ureter je mišićna cev koja prenosi urin iz bubrega u bešiku. Većina žena ima po jedan bubreg sa leve i desne strane tela. Žene sa endometriozom imaju nešto veći procenat abnormalnosti u urinarnom traktu, poznate kao renalna ageneza, gde bubreg nije formiran na jednoj strani i ureter na toj strani takođe nedostaje. Ponekad se jedan bubreg drenažira sa dva uretera, od kojih jedan drenira vrh bubrega, a drugi drenira dno. U ovom slučaju, ureteri obično zajedno ulaze u maloj karlici pre ulaska u bešiku. Dakle, žena sa endometriozom može imati nula, jedan ili dva uretera na svakoj strani.
Kada je ureter zahvaćen endometriozom, uvek je povezan sa čvorićem endometrioze u uterosakralnom ligamentu na istoj strani. Tipično, uterosakralni ligament je manje od jednog inča udaljen od uretera. Kada se čvorić endometrioze razvije u ovom ligamentu, on se povećava, smanjujući udaljenost između uterosakralnog ligamenta i uretera. Ožiljno tkivo može da se širi iz čvorića, okružujući ureter i zarobljavajući ga. Kada se to desi, ožiljno tkivo može polako suziti tokom vremena i ometati sposobnost uretera da isprazni urin u bešiku.
Kada je čvorić u uterosakralnom ligamentu veći, može direktno rasti u stranu uretera okrenutu ka centru tela. Endometrioza prodire u mišić uretera i može početi da sužava prečnik uretera ovom invazijom. Ako ureter ne može pravilno da drenira urin iz bešike, nakupljanje pritiska u bubregu može na kraju trajno oštetiti funkciju bubrega na toj strani.
Kada ožiljno tkivo okružuje ureter, hirurgija uključuje odsecanje ožiljnog tkiva sa uretera, a zatim uklanjanje čvorića u uterosakralnom ligamentu koji je izazvao problem u prvom mestu. Kada endometrioza prodre u mišićni zid uretera, segment uretera koji je zahvaćen se odstranjuje, a krajevi uretera se šiju zajedno preko stenta (hollow plastična cevčica koja osigurava protok urina preko linije šavova u bešiku).
Rizici hihurških tretmana Endometrioze
Komplikacije koje mogu nastati tokom hirurgije endometrioze su iste bez obzira na to gde se u telu operacija izvodi. Glavni rizici su krvarenje, infekcija, oštećenje drugih organa, formiranje ožiljnog tkiva i ponovna operacija za ispravljanje komplikacija. Takođe postoje rizici povezani sa upotrebom anestezije tokom operacije, uključujući upalu pluća.
Krvarenje
Krvarenje je očigledno tokom operacije kada se dešava. Može se kontrolisati hirurškim putem na nekoliko načina, uključujući koagulaciju, vezivanje šavom ili primenu metalne kopče. Jedan od problema sa krvnim sudovima je što mišići u njihovim zidovima mogu biti u spazmu na kraju operacije. Ovaj spazam može zaustaviti krvarenje iz nekih sudova čak i ako je kraj suda otvoren. Kao posledica toga, hirurško polje može izgledati bez krvi na kraju operacije, samo da bi se krvni sud u spazmu opustio kasnije, omogućavajući krvarenje u roku od nekoliko minuta ili nekoliko sati nakon završetka operacije.
Krvarenje se ponekad može javiti 2 ili 3 nedelje nakon operacije, iako je ovaj problem retkost. Normalno zarastanje rana traje 6 do 8 nedelja da se završi. Pre nego što se zarastanje završi, krvni sudovi koji su koagulirani, ušiveni ili povezani kopčom možda nisu formirali sve gusto ožiljno tkivo koje će držati sud zatvoren zauvek. Kako se šavovi rastvaraju, kako koagulirana područja omekšavaju ili kako se kopče pomeraju, nekompletno zarasli sud može se otvoriti kroz još uvek slab kraj reza i krvarenje može nastati. Ako je sud dovoljno veliki, možda će biti potrebna ponovna operacija. Iako većina postoperativnih krvarenja ne zahteva ponovnu operaciju, pacijentkinje zahtevaju pažljivo praćenje, najbolje u bolnici, da bi se videlo u kom pravcu će se stvari odvijati.
Infekcije i bakterije
Infekcija nastaje kada bakterije počnu da rastu na mestu operacije. Ova bakterijska invazija može se desiti ili na koži ili dublje unutar tela. Iako se antiseptička priprema primenjuje pre nego što se bilo koji rez napravi tokom operacije, nemoguće je sterilizovati kožu ili vaginu, tako da bakterije mogu ući u telo sa tih površina.
Telo je sposobno da se bori protiv određenog broja bakterija. Ova sposobnost odbrane od bakterija varira u zavisnosti od snage imunološkog sistema osobe kao i od virulencije bakterija.
Bakterije vole da rastu u krvi. U laboratoriji, na primer, bakterije se često uzgajaju na ovčijoj krvi u agar pločama. S obzirom na ovu sklonost da bujaju u krvi, kombinacija čak i malog postoperativnog krvarenja i nekih bakterija može postaviti osnovu za nastanak infekcije.
Infekcije su retke nakon laparoskopske operacije endometrioze jer se laparoskopski instrument obično ne uvodi u vaginu u takvim procedurama. Infekcije su češće ako se uklanja materica, jer se otvara vagina i neke bakterije koje mogu biti prisutne tamo mogu dobiti pristup unutrašnjosti karlice.
Neke žene mogu imati koristi od primene profilaktičkih antibiotika za sprečavanje infekcija, uključujući gojazne osobe. Zbog prekomerne upotrebe antibiotika koja može dovesti do pojave rezistentnih bakterija, nema mnogo razloga da se ovi lekovi daju profilaktički svim ženama, posebno s obzirom na to da većina hirurških pacijenata neće razviti infekciju. Rizik od infekcije se takođe može smanjiti bez pribegavanja antibioticima. Tokom operacije, može se koristiti puno irigacione tečnosti za ispiranje karlice od bilo koje krvave tečnosti koja bi mogla obezbediti bakterijama sredstvo za rast. Uvođenje drena nakon operacije može pomoći uklanjanju bilo koje krvave tečnosti koja bi mogla ostati, kao i pomoći u uklanjanju bilo koje infekcije koja bi mogla pokušati da stvori gnoj.
Oštećenje organa
Oštećenje nekih organa može biti namerno, kao kada se endometrioza uklanja sa tih organa, ili može biti nenamerno. Nenamerna oštećenja susednih struktura možda se ne mogu potpuno izbeći. Endometrioza i ožiljno tkivo koje može proizvesti mogu biti tako intimno povezani sa vitalnom strukturom da je oštećenje te strukture neizbežno, čak i ako hirurg predviđa opasnost i postupa izuzetno pažljivo. Srećom, ako se povreda prepozna i odmah popravi, obično nema dugoročnih problema.
Ponekad se delimična povreda dogodi organu ili strukturi, koja se zatim pogoršava nekoliko dana nakon operacije. Takav događaj može zahtevati ponovnu operaciju. Delimična povreda bi obično bila manje očigledna od potpune povrede, koja bi generalno pozvala na rano otkrivanje i popravku. Ipak, retki slučajevi potpune povrede creva, bešike ili mokraćovoda koji nisu prepoznati i popravljeni tokom operacije su zabeleženi. Takve povrede dovode do gotovo trenutnog postoperativnog bola i obično zahtevaju ranu ponovnu operaciju kako bi se problem identifikovao i rešio.
Endometrioza Prevencija
Endometrioza nije stanje koje možete nužno sprečiti. Postoje određeni faktori koji mogu smanjiti rizik od razvoja ovog stanja, ali u nekim slučajevima možete ipak razviti endometriozu. Moguće je da postoji genetski razlog zbog kojeg neke osobe razvijaju endometriozu. Ako su druge osobe u vašoj porodici (majka ili baka) dijagnostikovane sa endometriozom, razgovarajte sa svojim lekarom o vašem riziku od razvoja ovog stanja.
Nekoliko faktora koji mogu smanjiti rizik od endometrioze uključuju:
- Trudnoću.
- Dojenje.
- Održavanje zdrave telesne težine.
- Početak menstrualnog perioda u kasnijem uzrastu.
Endometrioza se takođe može sprečiti operacijom i to uspešno. Ako je metaplazija formirana embrionalnim putem izvor endometrioze, tada su trakovi tkiva koji će formirati bolest postavljeni tokom organogeneze, a obrasci i virulencija tih trakova određeni mnogim genima. Najčešća mesta ovih trakova supstrata su preko cul-de-sac-a, uterosakralnih ligamenata i medijalnih širokih ligamenata. Ovi trakovi se protežu do različitih dubina ispod vidljive površine. Ako se, tokom prve operacije kod tinejdžera, sva ova područja uklone, čak i ako još nemaju endometriozu, endometrioza bi potencijalno mogla biti sprečena jer bi osetljivi supstrat bio uklonjen pre nego što se razvije u endometriozu. Ovo je hipotetička mogućnost koja trenutno nema direktan dokaz. Međutim, jasno je iz praćenja pacijenata koji su prošli uklanjanje endometrioze u ovim oblastima da je rizik od operacije mali, a rizik od postoperativnih adhezija blizu nule.
Endometrioza Komplikacije
Poteškoće sa plodnošću predstavljaju ozbiljnu komplikaciju endometrioze. Osobe sa blažim oblicima endometrioze možda će moći da zatrudne i iznesu trudnoću do kraja.
Iako postoje lekovi koji se koriste za lečenje endometrioze, oni ne poboljšavaju plodnost.
Neke žene su uspeli da zatrudne nakon hirurškog uklanjanja tkiva sličnog endometrijumu. Ako to ne uspe u vašem slučaju, možda ćete želeti da razmotrite tretmane plodnosti ili vantelesnu oplodnju kako biste poboljšali šanse za začeće.
Razgovarajte sa svojim lekarom kako biste bolje razumeli svoje opcije, na primer, ako planirate da osnujete porodicu i da li bi trebalo da razmislite o rađanju dece ranije nego kasnije ako vam je dijagnostikovana endometrioza. Takođe, lekar vam može pomoći da saznate više o alternativama za postajanje roditeljem ili odlaganje trudnoće.
Sa endometriozom, vaši simptomi mogu se pogoršati tokom vremena, što može otežati prirodno začeće. Vaš lekar će morati da uradi procenu pre i tokom trudnoće.
Čak i ako plodnost nije komplikacija koju doživljavate, upravljanje hroničnim bolom može i dalje predstavljati izazov. Depresija, anksioznost i drugi problemi mentalnog zdravlja mogu se javiti, jer nisu neuobičajeni kod osoba sa endometriozom.
Osobe sa endometriozom takođe mogu imati probleme sa crevima ili bešikom. To može uključivati bol prilikom mokrenja ili pražnjenja creva, ili pojavu krvi u mokraći ili stolici. Kod teške endometrioze uretera (cev koja prenosi mokraću od bubrega do bešike), povremeno može doći do oticanja bubrega. Endometrioza povremeno može uticati na pluća ili dijafragmu, što može dovesti do kratkog daha, bola u grudima ili kolapsa pluća tokom menstrualnih ciklusa. Hroničan (dugoročan) bol je još jedan problem povezan sa endometriozom.
Razgovarajte sa svojim lekarom o načinima da se nosite sa ovim nuspojavama. Možda će vam preporučiti pridruživanje grupi za podršku ili korišćenje drugih resursa za podršku kako biste upravljali svojom situacijom.
Endometrioza i neplodnost
Endometrioza nije jedini uzrok neplodnosti, ali može smanjiti plodnost na nekoliko načina. Žene s endometriozom možda neće ovulirati kao žene bez bolesti. Hirurško uklanjanje endometrioze možda neće poboljšati ovulaciju, čak i ako poboljša simptome bola.
Endometrioza proizvodi hemikalije koje mogu izazvati upalu u karlici. Kao rezultat toga, telo može proizvesti dodatnu tečnost u karlici, slično tečnosti koja se proizvodi nakon uganuća zgloba skočnog zgloba, što uzrokuje oticanje zgloba. Ova tečnost sadrži upalne molekule koje se proizvode kao normalan deo telesne reakcije na povredu ili upalu. Ovi molekuli mogu oštetiti jajnu ćeliju, koja je okupana ovim hemikalijama nakon ovulacije. Takođe, ove hemikalije mogu biti preuzete od strane jajovoda i putovati niz jajovode i oštetiti bilo koju spermu koja pliva prema kraju jajovoda. Takva oštećenja jajne ćelije ili sperme mogu ometati normalnu oplodnju. Međutim, žene s endometriozom koje zatrudne nemaju veći rizik od rađanja beba s urođenim manama, tako da ne izgleda da postoji oštećenje DNK sperme ili jajne ćelije.
Jajovodi žena s endometriozom nemaju istu mišićnu tonus kao jajovodi žena bez endometrioze. Ovaj nedostatak mišićne tonus može ometati sposobnost jajovoda da „proguta“ oplođenu jajnu ćeliju prema materici. Međutim, žene s endometriozom koje zatrudne nemaju veći rizik od vanmaterične trudnoće.
Endometrijum koji oblaže matericu kod žena s endometriozom ima određene razlike u poređenju s endometrijumom kod žena bez endometrioze. Ove promene mogu ometati sposobnost razvijajućeg embriona da se implantira u sluznicu materice.
Žene s endometriozom često imaju bolan seksualni odnos, pa mogu izbegavati seks. Ovo, zauzvrat, može smanjiti njihove šanse za začeće.
Da li je endometrioza nasledna?
Do određenog stepena, endometrioza je svakako nasledna. U nekim porodicama, endometrioza se može naći kod tri generacije žena. Prvi stepen srodnika žena sa endometriozom takođe ima povećanu šansu da oboli od ove bolesti. Ali da li ovaj povećani rizik nastaje jednostavno zato što žene u porodici postanu upoznate sa endometriozom i njenim simptomima i brzo traže medicinski savet kada iskuse slične simptome, ili to odražava pravi genetski osnov za bolest?
Zato što je endometrioza veoma česta bolest, ne treba mnogo tražiti u porodičnom stablu da bi se našlo nekoliko žena sa ovom bolešću. Ipak, u drugim porodicama, poznata je samo jedna žena koja ima ovu bolest. Samo iz površnih zapažanja poput ovih, mogli bismo posumnjati da je endometrioza potencijalno nasledna, ali takođe može nastati sporadično, nezavisno od naslednog uticaja. Ali ako je to bolest koja može nastati sporadično vrlo često, tada bi endometrioza mogla izgledati nasledna kada to nije. A tu je i pitanje da li zaista znamo da li svaka žena u porodičnom stablu ima ili nema endometriozu, jer je nemoguće obaviti operaciju neophodnu za dijagnozu endometrioze kod 100% žena.
Kao što ova diskusija sugeriše, korišćenje porodičnih stabala za pokušaj utvrđivanja nasledne prirode endometrioze ima ograničenu kliničku vrednost. Da bismo zaista znali o naslednosti i endometriozi, morali bismo znati više o genomu žena sa endometriozom.
Kako izgleda Endometrioza na operaciji?
Svaki intelektualni i terapeutski proces koji uključuje endometriozu počinje sa hirurgom koji identifikuje bolest u karlici, tako da je vizuelni izgled endometrioze veoma važan.
Endometrioza koja zahvata peritoneum, koji oblaže karličnu šupljinu, može imati mnogo različitih vizuelnih izgleda. Kod mladih žena, može imati oblik providne lezije, koja izgleda skoro kao kapi rose na biljci. Takođe može izgledati kao providne granule u pudingu od tapioke. Glandularni elementi endometrioze ponekad izlučuju supstancu (koja još nije analizirana) koja izgleda može destabilizovati okolne kapilare, uzrokujući njihovo krvarenje. Takođe se izlučuje supstanca koja, kod nekih pacijentkinja, može pozvati rast malih novih krvnih sudova u tom području.
Kako se upalni efekti bolesti sabiraju, ožiljno tkivo može početi da prekriva leziju, dajući joj beličasti ili žućkasti izgled i skrivajući stvarne lezije endometrioze. Neki hirurzi greškom nazivaju ovo „izgorelom“ bolešću, ali je zapravo vrlo biološki aktivna „zapaljena“ bolest.
Kako dolazi do više kapilarnog krvarenja pored endometrioze, krv se zarobljava ispod ožiljnog tkiva i postaje tamnija. Ovo stvara crnkasto prebojavanje među ožiljcima – klasičnu „leziju crnog praška“ viđenu kod starijih žena. Ova „lezija crnog praška“ je jedini vizuelni izgled koji su mnogi lekari obučeni da traže.
Međutim, nisu sve lezije endometrioze prolaze kroz ovu evoluciju vizuelnog izgleda. U zavisnosti od stepena biološke aktivnosti u trenutku začeća, neke lezije mogu ostati neupadljive u izgledu, iako lezije bilo kojeg izgleda mogu i dalje uzrokovati bol i doprineti neplodnosti. Kod nekih pacijentkinja, mišićno tkivo počinje da se formira oko endometrioze procesom nazvanim metaplazija. Rezultirajući kvržice ili noduli se nalaze prvenstveno u uterosakralnim ligamentima, zidu bešike i zidu rektuma.
Starosne promene
Starosne promene u boji endometrioze mogu imati iznenađujuće efekte. Ako hirurg previdi neke suptilne bolesti kod tinejdžerke, ali drugi hirurg pronađe očigledniju bolest kod iste pacijentkinje nekoliko godina kasnije, dojam bi bio da se pojavila nova bolest. Ovo bi pružilo lažnu podršku teoriji retrogradne menstruacije jer bi neko mogao reći: „Vidite? Ova pacijentkinja nije imala nikakvu bolest na svojoj prvoj laparoskopiji, ali je imala bolest na svojoj drugoj operaciji, što mora dokazati Sampsonovu teoriju retrogradne menstruacije.“
Nisu sve vizuelne abnormalnosti pronađene na peritoneumu nužno endometrioza. Ugljenik koji je ostao iza prethodne laserske vaporizacije može izgledati crno i može biti pomešan sa endometriozom. Ožiljci od prethodne operacije mogu biti pogrešno protumačeni kao beličasta endometrioza. Hronična upala i mikrokalcifikacije takođe mogu biti vizuelno pogrešno identifikovane kao endometrioza. Endometrioza jajnika može izgledati kao crvene tačke na beloj površini jajnika, ili može formirati cistu nazvanu endometriom koja je ispunjena tamnom krvavom tečnošću. Kada je krvava tečnost stara i ustajala, ona se zgusne i podseća na čokoladni sos, pa se termin „čokoladna cista“ ponekad koristi za opisivanje ovog nalaza. Ciste žutog tela su normalne ciste jajnika koje se formiraju nakon ovulacije svakog meseca. Ponekad krvare interno, a reaktivno ožiljno tkivo može se formirati oko njih, što ih može učiniti da izgledaju kao endometriom ciste.
Endometrioza intestinalnog trakta na operaciji
Endometrioza intestinalnog trakta obično nema značajno okolno krvarenje, pa hirurg mora tražiti neupadljive, ravne, bezbojne ili sivkaste lezije. Kada je intestinalna endometrioza izraženija, može biti prisutan čvor veličine loptice za golf sa ožiljcima, ali može biti malo ili nimalo okolnog krvarenja.
Kada rektum ima čvor endometrioze, on ponekad može ožiljkati napred prema zadnjem delu materice, što rezultira zatvaranjem cul-de-sac-a. Ovo stanje predstavlja invazivnu endometriozu osnovnih uterosakralnih ligamenata, cul-de-sac-a, zadnjeg dela grlića materice i obično prednjeg zida rektuma. Nažalost, mnogi hirurzi koji gledaju ovu najtežu vizuelnu manifestaciju endometrioze smatraju je prvenstveno problemom formiranja ožiljnog tkiva, a ne prisustvom osnovne biološki aktivne bolesti, koja ostaje skrivena ispod onoga što ponekad može delovati kao prilično blag površinski izgled.
Endometrioza dijafragme na operaciji
Endometrioza levog dijafragme obično se može videti laparoskopski kada je laparoskopski instrument ubačen kroz pupak jer je levi režanj jetre mali i ne skriva levi dijafragmu. Endometrioza desnog dijafragme je mnogo češća nego bolest leve strane, ali desni režanj jetre je vrlo veliki i može sakriti simptomatičnu endometriozu. Sve što hirurg može videti su male „stražarske“ lezije na prednjoj strani dijafragme. Da bi se jasno video zadnji deo dijafragme, često je potrebno staviti laparoskopski instrument malog prečnika ispod ivice desnog rebra tako da laparoskopski instrument može proći preko jetre i direktno pregledati zadnji deo dijafragme.
Da li lečenje Endometrioze zahteva uklanjanje jajnika?
Jajnici nisu najčešće mesto zahvaćeno endometriozom, tako da većina žena neće zahtevati operaciju na jajnicima. Ako je prisutna površna endometrioza na jajnicima, može se ukloniti elektrokoagulacijom, jednom od retkih korisnih tehnika mogućih sa elektrokoagulacijom. Ako postoji endometriom cista na jajniku, obično je može ukloniti bez potrebe da se ukloni ceo jajnik. Jajnici su najteži deo karlice za izlečenje od endometrioze jednom operacijom jer male endometriomske ciste mogu biti prisutne, ali skrivene negde u jajniku.
Postoje određene situacije u kojima ima smisla ukloniti jajnik. Žene sa veoma velikim cistama i žene sa više endometriomskih cista mogu imati samo tanku opnu tkiva nakon uklanjanja takvih cista. Ovo tkivo je tako tanko da se šavovi mogu iscepiti kroz njega i jajnik ne može biti obnovljen u razumnu zapreminu, ili ta tanka opna može biti sklonija krvarenju koje se ne može lako kontrolisati. U takvim slučajevima, najbolje bi bilo ukloniti preostatak onoga što je nekada nazivano jajnikom.
Pored toga, žene koje imaju više operacija radi tretiranja recidivirajućih cista na istom jajniku mogu imati bolje rezultate ako se taj jajnik ukloni, pod uslovom da drugi jajnik deluje razumno zdravo. Ponovljene operacije na jajnicima radi uklanjanja cista retko mogu rezultirati preranom menopauzom kod nekih žena. Ova verovatnoća je povezana sa godinama, što znači da je veća verovatnoća da će se javiti kod starijih žena. Ipak, prerana menopauza kao posledica ponovljenog uklanjanja ovarijalnih cista može se desiti i kod žena u kasnim dvadesetim godinama.
Endometrioza kod muškaraca
Nekoliko izveštaja opisuje endometriozu kod muškaraca, svaki sa istim faktorima: stariji muškarci sa uznapredovalim rakom prostate koji su primili estrogen terapiju za ublažavanje bolnih simptoma razvili su krv u urinu. Urološki pregled radi utvrđivanja uzroka ove krvave mokraće doveo je do dijagnoze endometrioze bešike i prostate.
Objašnjenje za ovu mogućnost je jednostavno. U 6. do 8. nedelji embrionalnog života, svi mi imamo unutar sebe prekursore i muškog i ženskog reproduktivnog sistema. Kod genetskih žena, muški sistem treba na kraju da uvene i nestane. Kod genetskih muškaraca, ženski sistem treba da uvene i nestane. Majka Priroda nije uvek potpuno precizna, međutim, pa ovaj proces venuća ponekad bude nepotpun i kod muškaraca i kod žena. Ako genetski muškarac ima nepotpuno nestajanje ženskog reproduktivnog trakta tokom embrionalnog života, tada ostaci tkiva ženskog sistema mogu ostati u muškoj karlici. Takvo žensko tkivo moglo bi odgovoriti hormonski ako se da estrogen. Ovo je još jedan snažan nagoveštaj da je poreklo endometrioze u embrionu, a ne iz retrogradne menstruacije.
Kada je otkrivena endometrioza?
Pre nekoliko stotina godina, za neke žene je bilo poznato da imaju bolno stanje koje rezultira „ulkusima“ u karlici, koje su na kraju pronađene na obdukciji. Pošto mikroskopski pregled ovog tkiva nije bio urađen u to vreme, moguće je da je to bila endometrioza, ali nije sigurno.
Moderna istorija endometrioze počela je krajem 1800-ih. Na prelazu iz devetnaestog veka, i tokom prvih dve decenije dvadesetog veka, bolest je bila poznata kao adenomioom. Ovo ime je nastalo jer, kada se posmatra pod mikroskopom, abnormalno tkivo liči na tada novu i interesantnu bolest zvanu adenomioza materice: žlezde i stroma koje liče na one iz sluzokože materice bile su okružene novoformiranim mišićnim tkivom, formirajući adeno (žlezdani) mioom (mišićni tumor).
Adenomioomi su prijavljeni u ingvinalnom kanalu, rektovaginalnom septumu, rektumu i bešici. Danas bi se takvi adenomioomi zvali duboka ili invazivna endometrioza. Endometrioza je „imenovana“ 1920-ih od strane doktora Džona Sampsona.
Šta je endometrijum?
Endometrijum je sloj koji oblaže šupljinu unutar materice. Sastoji se od dva sloja. Funkcionalni sloj je deo koji se ljušti i odbacuje tokom menstrualnog krvarenja, praćenog krvarenjem iz malih arterija unutar sluzokože koje se otvaraju zajedno sa spoljašnjim slojem endometrijuma koji se ljušti. Drugi sloj endometrijuma je bazalni sloj, analogan korenima trave, koji omogućava regeneraciju spoljašnjeg sloja svakog meseca, slično kao što se trava obnavlja iz korena nakon košenja. Ovaj bazalni sloj se nalazi uz mišićni zid materice.
Kada se posmatra pod mikroskopom, endometrijalno tkivo endometrijuma pokazuje karakterističan obrazac žlezda i strome. Žlezde su sitni cistični prostori povezani kanalima sa unutrašnjom šupljinom materice. One luče materijal nalik na sluz. Žlezde su okružene stromom, koja je tkivo koje pruža mehaničku podršku i hormonalni uticaj na žlezde. Žlezde i stroma su ugrađene u vezivno tkivo koje sve drži na okupu.
Glavni zadatak endometrijuma je da prihvati implantaciju oplođene jajne ćelije koja dospeva u šupljinu materice nekoliko dana nakon ovulacije i da neguje ćelije koje se dele u ranim fazama trudnoće. Bolest poznata kao endometrioza dobila je ime po endometrijumu.
Zaključak
Endometrioza je hronično stanje koje je idiopatsko, što znači da uzrok još nije utvrđen. Trenutno ne postoji lek za endometriozu.
Međutim, dostupni su efikasni tretmani, poput lekova, hormonske terapije i operacije, koji pomažu u upravljanju njenim nuspojavama i komplikacijama kao što su bol i problemi sa plodnošću. Simptomi endometrioze obično se poboljšavaju nakon menopauze.
Važno je da odmah kontaktirate svog lekara ako mislite da imate endometriozu kako biste započeli proces postavljanja tačne dijagnoze i kreiranja plana lečenja zasnovanog na vašoj specifičnoj situaciji.